我国医疗服务采购机制的构建与运行(1)
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2011年2月1日
关键词： 医疗服务；改革；第三方采购
摘 要： 由于医疗服务体制的主体利益多元性和复杂性，不少国家的医疗服务提供的形式是第三方采购，这不仅对医疗服务需方而且对医疗服务供方发挥监管作用。我国的医疗保险机构对医疗服务供方监管的无效乃至缺失，没有成为真正意义上的第三方采购者。构建名副其实的医疗服务“第三方采购”机制，是我国医疗体制改革的方向。
中图分类号： C913.7 文献标志码： A 文章编号： 10012435(2011)02023305
Construction and Operation of Purchasing Mechanism of Health Care Services in China
DAI Weidong (College of History and Sociology, Anhui Normal University, Wuhu Anhui 241003, China)
, 百拇医药
Key words: health care services; reform; a third-party purchasing mechanism
Abstract: Due to the diversity of subjective interests and complexity of features of health care system, most of the world countries in health care reform provide a third-party purchase system, which supervises not only the demand side but also the supply party of health care. Health insurance's ineffectiveness or even loss for supply-side regulation of medical services does not become a real third-party purchaser. Therefore, construction of third-party purchase system in medical services is the goal of our medical reform.
, 百拇医药
目前，我国“新一轮”医疗体制改革进入关键阶段，推进公立医院改革、建立基本药物制度等五项措施正式启动。下一步不管怎么改，医疗服务体制改革应当是核心。旧医改带来的消极后果，宏观上主要表现为医疗服务的公平性下降和财政投入的不足；微观上表现为医疗服务中的医院、药企、病人以及医保之间的关系没有理顺。于是，出现了“看病难”、“看病贵”等问题。我国医改还在摸索当中，可以肯定，忽视医疗服务体制改革的结果只能是重蹈覆辙。为此，我国医疗服务体制改革要搞清楚这样几个问题：现行医疗服务体制的状况？如果存在问题，该怎样去改革？改革后医疗服务采购机制如何运行？
一、我国目前医疗服务的采购主体
在医疗服务体制中，各主体以及各主体间的相互利益分配关系，呈现出多元性与复杂性，相关利益主体在博弈中竭尽所能来获取自己利益的最大化。一、二、三级医疗服务机构之间的利益争夺，公立医院医生的兼职行为与公共医疗资源被占用的冲突，医药生产企业与医院之间的利益分割，医生利用信息不对称①过度提供医疗服务与患者经济利益及知情权被侵犯之间的矛盾，如此等等，正是因为医疗服务体系的复杂性和主体利益的多元性，世界上大多数市场经济体制国家和医疗体制改革国家，医疗服务提供的形式是“第三方采购”①，即成为签约一方的医疗服务供方到一个机构报销(公共或私人保险人或代理公司)，而不是病人直接支付。在这种情况下，作为“第三方”采购者的直接监管供方显得很重要，因为很大程度上需方(病人)对自己消费的医疗服务成本并不知情。按道理，在我国作为医疗费用结算机构的医疗保险机构，不仅要控制需方的医疗服务费用报销的比例，而且要控制供方提供医疗服务的数量和质量。
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事实上，并非如此。虽然在我国有了名义上的医疗服务采购者——医疗保险机构，但在大多数情况下，这些医保机构不是运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构采购服务，对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，而是通过设定自付率、起付线、封顶线、基本药品目录等手段，对病人就医行为施加控制，但是对服务供方的医疗机构(医院等)行为近乎不闻不问，没有制定出监管到医疗机构行为的有效措施。医保机构处于这样状况，医疗机构无论是公立还是民营，都挡不住过分提供服务而赚取经济利益的种种败德行为：第一，在目前按医疗服务付费的方式下，医疗机构(医院)为了创收不会轻易让病人转诊，双向转诊机制难以奏效。第二，医院与药企之间利益均沾，医院开出的高价药品的成本被转嫁到病人身上。第三，医院给予医生 “处方提成”的动力，刺激了医生重复检查、开大处方的行为。第四，公立医院的医生通过坐诊私营医院获取额外收入，私营医院通过坐诊医生的声誉来招揽病人，而私营医院追逐利润的目的性就决定其提供服务数量、药品价格的居高不下。私营医疗服务行为还在医保机构的监管职权之外。这样一来，所谓第三方采购者完全变成了医疗服务需方(病人)的管家。医保机构没有正确地行使其职责，是我国医疗服务的第三方采购机制没有形成的根源。
, 百拇医药
二、医疗服务第三方采购及其运行机制
(一)世界医疗服务的“第三方采购”
随时代的发展，医疗服务日益复杂，使得个人无法像购买食品和其他商品那样简单、透明地去消费和支付医疗服务产品。而大病医疗需要的某种形式保险机制，避免了疾病治疗时由于直接“掏腰包”付费而产生赤贫。由此，20世纪80年代部分工业化国家(如英国、美国)和90年代一些中等收入国家(如哥伦比亚、捷克、前苏联、波兰和波罗的海诸国)相继开始不再依靠直接支付方式来为昂贵的医疗服务付费，而是在病人和医疗服务供应方之间介入第三方机构——医疗服务采购者，由它代表病人利益与医疗服务提供方结算患者接受的医疗服务全部或部分费用。
这样一来，所谓第三方采购，是指为了降低医疗服务的成本，在医疗服务的消费者和供应者之间产生的第三方选择与支付行为，即由第三方成为患者医疗服务的挑选者与主要购买者。第三方采购机制可以运用集体的力量通过各种手段制约医院，改变了患者与医院之间直接进行博弈而患者总是处于弱势一方的状况，从而管理了有限的医疗资源、保障了患者的健康权以及在很大程度上减轻了患者的经济负担。
, 百拇医药
第三方采购是基于委托——代理理论建立起来的。它反映的实际上是代理人(第三方)、委托人(病人)以及供应方(医疗服务提供者)三者之间的契约关系。为了满足病人选择合适的服务供方的需求，代理人必须具备如下一些基本条件[1]77：第一，代理人在制度上、法律上和行政上都具备相应的资质和权利，有能力也有权利遴选供方。第二，拥有可供选择的服务供方，这样，服务产品才有可比性。第三，与供方建立采购—供应关系，在相应法律和监管的环境下，代理人可以施行决定。
(二)第三方采购的运行机制
1.采购方和供应方的市场结构。在医疗服务市场，如果准入限制没有或者越少，那么，供应方就会越多。复杂的医疗服务对专业技术要求很高，这会造成在一定区域里出现单个供方；相反，低技术性的医疗服务可能导致一个高度竞争的市场产生(如表1所示)。采购与供应的市场结构有4种形式，最为理想的形式是双方都处于
, http://www.100md.com(戴卫东)
摘 要： 由于医疗服务体制的主体利益多元性和复杂性，不少国家的医疗服务提供的形式是第三方采购，这不仅对医疗服务需方而且对医疗服务供方发挥监管作用。我国的医疗保险机构对医疗服务供方监管的无效乃至缺失，没有成为真正意义上的第三方采购者。构建名副其实的医疗服务“第三方采购”机制，是我国医疗体制改革的方向。
中图分类号： C913.7 文献标志码： A 文章编号： 10012435(2011)02023305
Construction and Operation of Purchasing Mechanism of Health Care Services in China
DAI Weidong (College of History and Sociology, Anhui Normal University, Wuhu Anhui 241003, China)
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Key words: health care services; reform; a third-party purchasing mechanism
Abstract: Due to the diversity of subjective interests and complexity of features of health care system, most of the world countries in health care reform provide a third-party purchase system, which supervises not only the demand side but also the supply party of health care. Health insurance's ineffectiveness or even loss for supply-side regulation of medical services does not become a real third-party purchaser. Therefore, construction of third-party purchase system in medical services is the goal of our medical reform.
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目前，我国“新一轮”医疗体制改革进入关键阶段，推进公立医院改革、建立基本药物制度等五项措施正式启动。下一步不管怎么改，医疗服务体制改革应当是核心。旧医改带来的消极后果，宏观上主要表现为医疗服务的公平性下降和财政投入的不足；微观上表现为医疗服务中的医院、药企、病人以及医保之间的关系没有理顺。于是，出现了“看病难”、“看病贵”等问题。我国医改还在摸索当中，可以肯定，忽视医疗服务体制改革的结果只能是重蹈覆辙。为此，我国医疗服务体制改革要搞清楚这样几个问题：现行医疗服务体制的状况？如果存在问题，该怎样去改革？改革后医疗服务采购机制如何运行？
一、我国目前医疗服务的采购主体
在医疗服务体制中，各主体以及各主体间的相互利益分配关系，呈现出多元性与复杂性，相关利益主体在博弈中竭尽所能来获取自己利益的最大化。一、二、三级医疗服务机构之间的利益争夺，公立医院医生的兼职行为与公共医疗资源被占用的冲突，医药生产企业与医院之间的利益分割，医生利用信息不对称①过度提供医疗服务与患者经济利益及知情权被侵犯之间的矛盾，如此等等，正是因为医疗服务体系的复杂性和主体利益的多元性，世界上大多数市场经济体制国家和医疗体制改革国家，医疗服务提供的形式是“第三方采购”①，即成为签约一方的医疗服务供方到一个机构报销(公共或私人保险人或代理公司)，而不是病人直接支付。在这种情况下，作为“第三方”采购者的直接监管供方显得很重要，因为很大程度上需方(病人)对自己消费的医疗服务成本并不知情。按道理，在我国作为医疗费用结算机构的医疗保险机构，不仅要控制需方的医疗服务费用报销的比例，而且要控制供方提供医疗服务的数量和质量。
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事实上，并非如此。虽然在我国有了名义上的医疗服务采购者——医疗保险机构，但在大多数情况下，这些医保机构不是运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构采购服务，对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，而是通过设定自付率、起付线、封顶线、基本药品目录等手段，对病人就医行为施加控制，但是对服务供方的医疗机构(医院等)行为近乎不闻不问，没有制定出监管到医疗机构行为的有效措施。医保机构处于这样状况，医疗机构无论是公立还是民营，都挡不住过分提供服务而赚取经济利益的种种败德行为：第一，在目前按医疗服务付费的方式下，医疗机构(医院)为了创收不会轻易让病人转诊，双向转诊机制难以奏效。第二，医院与药企之间利益均沾，医院开出的高价药品的成本被转嫁到病人身上。第三，医院给予医生 “处方提成”的动力，刺激了医生重复检查、开大处方的行为。第四，公立医院的医生通过坐诊私营医院获取额外收入，私营医院通过坐诊医生的声誉来招揽病人，而私营医院追逐利润的目的性就决定其提供服务数量、药品价格的居高不下。私营医疗服务行为还在医保机构的监管职权之外。这样一来，所谓第三方采购者完全变成了医疗服务需方(病人)的管家。医保机构没有正确地行使其职责，是我国医疗服务的第三方采购机制没有形成的根源。
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二、医疗服务第三方采购及其运行机制
(一)世界医疗服务的“第三方采购”
随时代的发展，医疗服务日益复杂，使得个人无法像购买食品和其他商品那样简单、透明地去消费和支付医疗服务产品。而大病医疗需要的某种形式保险机制，避免了疾病治疗时由于直接“掏腰包”付费而产生赤贫。由此，20世纪80年代部分工业化国家(如英国、美国)和90年代一些中等收入国家(如哥伦比亚、捷克、前苏联、波兰和波罗的海诸国)相继开始不再依靠直接支付方式来为昂贵的医疗服务付费，而是在病人和医疗服务供应方之间介入第三方机构——医疗服务采购者，由它代表病人利益与医疗服务提供方结算患者接受的医疗服务全部或部分费用。
这样一来，所谓第三方采购，是指为了降低医疗服务的成本，在医疗服务的消费者和供应者之间产生的第三方选择与支付行为，即由第三方成为患者医疗服务的挑选者与主要购买者。第三方采购机制可以运用集体的力量通过各种手段制约医院，改变了患者与医院之间直接进行博弈而患者总是处于弱势一方的状况，从而管理了有限的医疗资源、保障了患者的健康权以及在很大程度上减轻了患者的经济负担。
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第三方采购是基于委托——代理理论建立起来的。它反映的实际上是代理人(第三方)、委托人(病人)以及供应方(医疗服务提供者)三者之间的契约关系。为了满足病人选择合适的服务供方的需求，代理人必须具备如下一些基本条件[1]77：第一，代理人在制度上、法律上和行政上都具备相应的资质和权利，有能力也有权利遴选供方。第二，拥有可供选择的服务供方，这样，服务产品才有可比性。第三，与供方建立采购—供应关系，在相应法律和监管的环境下，代理人可以施行决定。
(二)第三方采购的运行机制
1.采购方和供应方的市场结构。在医疗服务市场，如果准入限制没有或者越少，那么，供应方就会越多。复杂的医疗服务对专业技术要求很高，这会造成在一定区域里出现单个供方；相反，低技术性的医疗服务可能导致一个高度竞争的市场产生(如表1所示)。采购与供应的市场结构有4种形式，最为理想的形式是双方都处于
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