团体健康险直付理赔服务模式初探(2)
四、风险评估
由于理赔服务流程的改变，特别是理赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构，所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估。
(一)贷记卡刷卡风险评估
由于健康消费现场，刷贷记卡后即可获得产品，无需支付现金，所以必须确保此消费确实是由被保险人发起或者由被保险人授权。并且需确保在卡片被窃、遗失后，非被保险人或未经其授权的情况下，其他人员无法通过此贷记卡完成消费。在系统设计时，仿照银行信用卡系统，通过两道安全措施保证贷记卡刷卡安全。刷卡消费时，类似于银行系统，增加消费密码保护。刷卡消费完成后，打印小票，小票上写明被保险人授权卫生机构针对这笔交易代为理赔，用户需在小票上签名。
(二)授权风险评估
由于受益人为被保险人，所以理赔发起人应该为被保险人，而直付理赔流程中，理赔发起人为卫生机构。所以卫生机构必须获得被保险人的代理赔授权。同时，在保险公司打款时，打款到卫生机构账户而不是被保险人账户，同样需要该代理赔授权。客户在卫生机构消费时，通过在附授权条款的小票上签名，针对当前消费，向卫生机构提供该授权。
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(三)卫生机构信用风险评估
考虑到该消费为贷记消费，同时为了防范潜在的套现风险，需对卫生机构的行为有合同约束。为了防范此风险，需限制客户仅可在经过保险公司认证并签约的正规卫生机构消费，该直付理赔服务才被认可。
(四)时效性风险
由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统一核算，而按一般的月结账计算话，账期往往覆盖长达30天的消费周期。在这个周期内必须能够对所有的交易进行实时监控和汇集，才可避免潜在的系统风险。所以必须要一套实时消费登记、监控系统，才可实施直付理赔服务模式。
五、客户需求分析
由于传统的理赔服务模式不能满足客户个性化的需求，难以激发企业购买团体健康险的意愿，保险公司业务拓展难度较大。那么，实现团体健康险直付理赔服务对于企业来说，除了简化理赔流程，提高理赔服务满意度等方面之外，还有四个方面可以吸引企业购买团体健康险的意愿。
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(一)调动员工自我管理医疗费用的积极性
由于团体健康险直付理赔服务是通过记账卡进行刷卡消费，一般都是个人包干使用医疗费用，在企业给予的一定额度内，员工可以对个人的医疗费用进行自我管理，企业可以摆脱复杂的员工医疗费用管理，大大降低企业管理成本。
(二)避免企业各种附加成本的增加
企业为员工提高健康保障的方式可以多样化，最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费用，按一定额度包干使用。但是这种方式有个问题，会增加企业员工的工资额度，从而增加了因工资总额提高而产生的多项附加费用。其中最主要的是增加了基本社会保险的缴费基数，以杭州市社保缴费标准为例，单位须缴纳的社会保险费有养老14%、失业2%、医疗11.5%、生育0.6%、工伤1%、住房公积金13%合计42.1%；个人须缴纳的社会保险费有养老8%、医疗2%，合计10%。按个人增加工资基数2000元计算，企业所增加的附加费用为842元，个人增加200元，合计增加1042元。当然还没有考虑个人收入调节税因素。
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(三)享受国家给予的税收优惠政策
财政部[2009]27号文件明确规定，企业在为职工建立基本医疗保险的基础上，为职工建立补充医疗保险，用于职工医疗性支出的，在工资总额5%的范围内，可以税前列支。但采用现金包干方式建立的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策。
六、结论
团体健康险直付理赔服务模式是在传统理赔服务模式上的一次创新，其解决了客户垫资周期长和理赔繁琐的问题，并且有效地降低了保险公司的服务成本，为团体健康险的发展提供了一条新的思路。
直付理赔服务模式在系统设计细节上还需要不断深化，特别是在风险防范方面，由于卫生机构分布广的特点，若要完成有效监控和实时数据采集，需要建立强而有力的IT系统才可实现，这点上给保险公司推广该模式造成了一定的门槛。该理赔模式目前已在国内部分地区开始试点，随着时间的推移将进一步发展完善，为推动我国团体健康险的快速发展贡献一份力量。, 百拇医药(马新 周涛)
由于理赔服务流程的改变，特别是理赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构，所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估。
(一)贷记卡刷卡风险评估
由于健康消费现场，刷贷记卡后即可获得产品，无需支付现金，所以必须确保此消费确实是由被保险人发起或者由被保险人授权。并且需确保在卡片被窃、遗失后，非被保险人或未经其授权的情况下，其他人员无法通过此贷记卡完成消费。在系统设计时，仿照银行信用卡系统，通过两道安全措施保证贷记卡刷卡安全。刷卡消费时，类似于银行系统，增加消费密码保护。刷卡消费完成后，打印小票，小票上写明被保险人授权卫生机构针对这笔交易代为理赔，用户需在小票上签名。
(二)授权风险评估
由于受益人为被保险人，所以理赔发起人应该为被保险人，而直付理赔流程中，理赔发起人为卫生机构。所以卫生机构必须获得被保险人的代理赔授权。同时，在保险公司打款时，打款到卫生机构账户而不是被保险人账户，同样需要该代理赔授权。客户在卫生机构消费时，通过在附授权条款的小票上签名，针对当前消费，向卫生机构提供该授权。
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(三)卫生机构信用风险评估
考虑到该消费为贷记消费，同时为了防范潜在的套现风险，需对卫生机构的行为有合同约束。为了防范此风险，需限制客户仅可在经过保险公司认证并签约的正规卫生机构消费，该直付理赔服务才被认可。
(四)时效性风险
由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统一核算，而按一般的月结账计算话，账期往往覆盖长达30天的消费周期。在这个周期内必须能够对所有的交易进行实时监控和汇集，才可避免潜在的系统风险。所以必须要一套实时消费登记、监控系统，才可实施直付理赔服务模式。
五、客户需求分析
由于传统的理赔服务模式不能满足客户个性化的需求，难以激发企业购买团体健康险的意愿，保险公司业务拓展难度较大。那么，实现团体健康险直付理赔服务对于企业来说，除了简化理赔流程，提高理赔服务满意度等方面之外，还有四个方面可以吸引企业购买团体健康险的意愿。
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(一)调动员工自我管理医疗费用的积极性
由于团体健康险直付理赔服务是通过记账卡进行刷卡消费，一般都是个人包干使用医疗费用，在企业给予的一定额度内，员工可以对个人的医疗费用进行自我管理，企业可以摆脱复杂的员工医疗费用管理，大大降低企业管理成本。
(二)避免企业各种附加成本的增加
企业为员工提高健康保障的方式可以多样化，最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费用，按一定额度包干使用。但是这种方式有个问题，会增加企业员工的工资额度，从而增加了因工资总额提高而产生的多项附加费用。其中最主要的是增加了基本社会保险的缴费基数，以杭州市社保缴费标准为例，单位须缴纳的社会保险费有养老14%、失业2%、医疗11.5%、生育0.6%、工伤1%、住房公积金13%合计42.1%；个人须缴纳的社会保险费有养老8%、医疗2%，合计10%。按个人增加工资基数2000元计算，企业所增加的附加费用为842元，个人增加200元，合计增加1042元。当然还没有考虑个人收入调节税因素。
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(三)享受国家给予的税收优惠政策
财政部[2009]27号文件明确规定，企业在为职工建立基本医疗保险的基础上，为职工建立补充医疗保险，用于职工医疗性支出的，在工资总额5%的范围内，可以税前列支。但采用现金包干方式建立的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策。
六、结论
团体健康险直付理赔服务模式是在传统理赔服务模式上的一次创新，其解决了客户垫资周期长和理赔繁琐的问题，并且有效地降低了保险公司的服务成本，为团体健康险的发展提供了一条新的思路。
直付理赔服务模式在系统设计细节上还需要不断深化，特别是在风险防范方面，由于卫生机构分布广的特点，若要完成有效监控和实时数据采集，需要建立强而有力的IT系统才可实现，这点上给保险公司推广该模式造成了一定的门槛。该理赔模式目前已在国内部分地区开始试点，随着时间的推移将进一步发展完善，为推动我国团体健康险的快速发展贡献一份力量。, 百拇医药(马新 周涛)