循证医学与临床用药 .doc
http://www.100md.com
参见附件(292kb)。
循证医学与临床用药
董 碧 蓉
为什么临床实践需要循证医学？
Using Evidence in
Clinical Practice
Why we use it
1.疾病谱发生变化
* 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
* 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营
养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得
一定程度(moderate)的疗效。
-需要大样本RCT(Mega trial)证实
2.不同地区临床实践差异大
问题：
临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。
什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？
3. 传统医学解决临床问题的局限性
某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用
4. 医学信息爆炸与医生的繁忙
大约25000种医学杂志出版
生物医学信息每隔19年翻一番
临床医生一生中接触到的信息要翻4番
MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万
条信息，且每年新增加约40万条信息
有研究显示：
* 当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且
最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即
对临床有价值的文献不到一篇
* 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用
信息的时间在20分钟以上
* MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者<1%
必须借助
* 新的检索工具:计算机、互联网
* 新的策略：二次加工资料
(predigested data)
* 否则短时间内不可能查出有用信息
据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。
5 临床医生所面临的问题
教科书知识陈旧
随毕业后时间延长，知识老化加速；
继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西不在其中。
手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。
Our textbooks are out-of-date
* Fail to recommend Rx up to ten years after it's been shown to be efficacious (Trombolytics in MI).
* Continue to recommend therapy up to ten years after it's been shown to be useless (Lidocaine in MI).
不可避免的现象:
一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。
医生自身的需求：
层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响
繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据
医学知识和临床实践随时间不断更新
医生继续教育不足以影响临床实践
EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新
6. 医疗费用成为国家、病人、医院和医生
面临的头痛问题
中国近16年医疗费用平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。
全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。
管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。
7. 病人期望值增高：
病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的
8. 重新定义治疗效果
? 长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果(中间指标〕忽略了临床最终结局(终点指标)，误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效
? 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视
什么是重要的治疗决策？
心律失常抑制试验
CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY
(CAST)
临 床 医 学 发 展 趋 势
由经验型向科学型变革，临床医学的科学化
* 传统医学模式： 以经验医学为主
* 现代医学模式： 经验医学+循证医学
医学模式
专家为基础
自己经验和生物学知识
阅读教科书
请教专家
阅读杂志引言、结论
专家治疗指南
证据为基础
临床研究
获得的最佳证据
循证指南
循证医学(Evidence Based Medicine, EBM)
""遵循证据的临床医学""
核心思想：" 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"
最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。
EBM强调：
临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。
随机对照试验-重要科学进展之一
? 动物试验不能取代人体试验
? 临床研究证据日益受到重视
? 第一个RCT距今已49年
? 近45年RCT数量，范围出现倍增
? 促进了循证医学的兴起
为什么随机对照试验如此重要?
? 是寻求效果的主动积极干预试验 (Trial)
? 总是有对照组 (Controlled)
? 分配受试者的随机方法，在于消除偏倚 (Randomised)
用于医学研究的设计方法
4S研究
Scandinavian
Simvastatin
Survival
Study
研究目的
长期服用降胆固醇药物(辛伐他汀)能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。
设 计
双盲、随机、安慰剂对照
多中心(94个北欧中心)
疗程5年(最长达8年)
样本：4444位患者
入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L
所有病人在研究期间要遵从饮食疗法 ......
循证医学与临床用药
董 碧 蓉
为什么临床实践需要循证医学？
Using Evidence in
Clinical Practice
Why we use it
1.疾病谱发生变化
* 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
* 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营
养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得
一定程度(moderate)的疗效。
-需要大样本RCT(Mega trial)证实
2.不同地区临床实践差异大
问题：
临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。
什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？
3. 传统医学解决临床问题的局限性
某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用
4. 医学信息爆炸与医生的繁忙
大约25000种医学杂志出版
生物医学信息每隔19年翻一番
临床医生一生中接触到的信息要翻4番
MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万
条信息，且每年新增加约40万条信息
有研究显示：
* 当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且
最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即
对临床有价值的文献不到一篇
* 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用
信息的时间在20分钟以上
* MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者<1%
必须借助
* 新的检索工具:计算机、互联网
* 新的策略：二次加工资料
(predigested data)
* 否则短时间内不可能查出有用信息
据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。
5 临床医生所面临的问题
教科书知识陈旧
随毕业后时间延长，知识老化加速；
继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西不在其中。
手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。
Our textbooks are out-of-date
* Fail to recommend Rx up to ten years after it's been shown to be efficacious (Trombolytics in MI).
* Continue to recommend therapy up to ten years after it's been shown to be useless (Lidocaine in MI).
不可避免的现象:
一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。
医生自身的需求：
层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响
繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据
医学知识和临床实践随时间不断更新
医生继续教育不足以影响临床实践
EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新
6. 医疗费用成为国家、病人、医院和医生
面临的头痛问题
中国近16年医疗费用平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。
全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。
管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。
7. 病人期望值增高：
病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的
8. 重新定义治疗效果
? 长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果(中间指标〕忽略了临床最终结局(终点指标)，误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效
? 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视
什么是重要的治疗决策？
心律失常抑制试验
CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY
(CAST)
临 床 医 学 发 展 趋 势
由经验型向科学型变革，临床医学的科学化
* 传统医学模式： 以经验医学为主
* 现代医学模式： 经验医学+循证医学
医学模式
专家为基础
自己经验和生物学知识
阅读教科书
请教专家
阅读杂志引言、结论
专家治疗指南
证据为基础
临床研究
获得的最佳证据
循证指南
循证医学(Evidence Based Medicine, EBM)
""遵循证据的临床医学""
核心思想：" 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"
最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。
EBM强调：
临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。
随机对照试验-重要科学进展之一
? 动物试验不能取代人体试验
? 临床研究证据日益受到重视
? 第一个RCT距今已49年
? 近45年RCT数量，范围出现倍增
? 促进了循证医学的兴起
为什么随机对照试验如此重要?
? 是寻求效果的主动积极干预试验 (Trial)
? 总是有对照组 (Controlled)
? 分配受试者的随机方法，在于消除偏倚 (Randomised)
用于医学研究的设计方法
4S研究
Scandinavian
Simvastatin
Survival
Study
研究目的
长期服用降胆固醇药物(辛伐他汀)能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。
设 计
双盲、随机、安慰剂对照
多中心(94个北欧中心)
疗程5年(最长达8年)
样本：4444位患者
入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L
所有病人在研究期间要遵从饮食疗法 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(292kb)。