基本公共医疗均等化中的财政投入问题分析(1)
内容摘要：当经济社会发展到较高阶段，全社会所有公民都享有与经济社会发展水平相适应的均等化基本公共服务，提高公共服务的质量和水平，实现更高层次的均等化，是和谐社会的要求。作为国计民生问题之一的医疗卫生，如何兼顾其有效性和公平性是现阶段我国亟需解决的问题。本文从财政投入方面对此进行探讨。
关键词：公共财政 基本公共医疗 均等化
相关概念界定
现代医疗和卫生服务包括了面向大众疾病防御的公共卫生服务和为个体提供疾病治疗的医疗服务。公共卫生服务一般具有纯公共物品性质，其中主要包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫、病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等等。所谓公共物品，就是每个人消费这种物品不会导致别人对该物品消费的减少。公共产品一般都由政府来提供，由税收支付费用。具有公益性的医疗卫生是整个医疗卫生的一个组成部分，这就决定了医疗卫生不仅仅会影响到个人，更会影响到集体、社会，甚至国家或者整个世界。同时，具有公益性的医疗卫生具有很高的社会效益。在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。
, 百拇医药
公共卫生以外的医疗服务，主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等，它们都属于准公共物品。准公共物品是介于公共物品和私人物品之间的物品，会产生外部效应，具有公共性。其中有一类可能发生拥挤的公共物品，布坎南称之为“俱乐部产品”。消费人数低于拥挤点时，该物品非竞争，当消费人数超过拥挤点时，该物品就变成竞争的。因此，这类物品若一开始就完全靠私人商业性投资来提供，就会造成物品供给量过低，导致效率和福利损失。因为医疗服务具有公共物品的基本属性，需要政府来主导生产和供给。
要做到医疗服务获取公平，就要做到基础医疗服务均等化。基础医疗服务均等化的概念来源于“基本公共服务均等化”。所谓“基本公共服务均等化”，是指政府为社会公民提供的、与不同阶段经济社会发展水平相适应的、直接关系公民最基本生存权和发展权的公共产品和服务，在城乡间、地区间和不同群体间大致均等。其涵义应从两个层次进行认识：一是“基本公共服务”，指公民享有的体现其最基本生存权和发展权并与其生产生活密切相关的公共服务，重点包括基本民生性服务(就业、社保、安居)、公共事业性服务(教育、卫生、文化、群体)、公益基础性服务(基础设施、生态环保)和公共安全性服务(社会安全、生产安全、国防安全、消费安全)等四个方面。基本公共服务的内容不是一成不变的，随着经济社会发展、不同历史时期、不同功能区域而发生变化，具有动态性、时期性、区域性的特点。二是“均等化”，指基本公共服务按照经济社会发展水平在城乡间、地区间和不同群体间大致均等。均等化不等于绝对均等和平均主义，而是既允许存在合理差距，又使各区域需求对象满意的一种相对均等；不仅有质和量上的相对均等，也包括机会均等和结果均等，还包括纵向均等和横向均等。
, 百拇医药
基本公共医疗均等化面临的问题
由于地区差异、经济社会发展水平、公民的思想认识和满意度、政府财力和政策环境的可行性，均等化水平也将发展变化，具有相对性、满意性和可行性的特点。由于受到各方面因素的制约，实现基本公共服务均等化不可能一步到位， 而是一个螺旋式的发展过程，经历着从无到有、逐步提升、全面发展的历史过程。在经济社会发展的初级阶段，政府主要解决事关公民生存权和物质文明需要的最基本公共服务。随着经济社会的发展， 城市和部分相对发达地区，将逐步扩大基本公共服务范围，提升均等化水平，适当提供事关公民发展权和精神文明需要的部分基本公共服务。当经济社会发展到较高阶段，全社会所有公民都享有与经济社会发展水平相适应的均等化基本公共服务，注重公共服务的质量和水平，实现更高层次的均等化。
现阶段，将一切医疗服务作为基本公共服务是行不通的。我国没有这个社会条件，更没有这样的财力。目前切实可行的就是根据人民群众对不同层次医疗的需求程度划分基本医疗服务和特别医疗服务。大多数民众需要的医疗服务作为基本公共服务范畴，由政府财政提供支持。而群众需求小的那部分医疗服务，这里我们简单的称之为特殊医疗服务，由个人支付。对于基本公共服务范畴的医疗服务，由政府财政出资，或者由政府财政出绝大部分资金。而对于特别医疗服务，政府财政只承担小部分资金。如免疫、预防作为基本公共产品，应该做到全部由财政投入。而在医疗上无法由病的种类确定是否属于基本公共产品类的可由提高政府财政对医疗支付的比例来解决。
, 百拇医药
除此之外，对医疗来说有一个很特别的问题在于，医疗科技是在不断进步的。医疗技术的进步关系到一个国家医疗卫生水平的提高，国民寿命的延长，生活质量的提高，具有正的外部经济性。但是医疗科学的进步需要大量的资金投入，风险高，市场承担起来有一定的难度。对于这种有正外部经济性而市场又无法承担的医疗科技服务，也应该由政府财政承担起来。
基本公共医疗均等化的实现
在实现基本公共医疗均等化的过程中应该注意以下几个方面：
(一)制定初级阶段基本医疗服务均等化政策
初级阶段的基本公共服务均等化政策，应以解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题为重点。政策目标只应锁定社会成员中那些处境相对最差的人群，确保他们也有机会享受国家最低标准的基本医疗服务。就财政能力而言，财政均等目标针对的是财政能力最差的地方辖区，确保它们具有向当地居民提供最低标准基本医疗服务所需要的财力。考虑到特殊的国情以及经济发展水平和财政实力，现阶段只能在有限的范围内和在较低的程度上实现基本医疗服务均等化，即在初级阶段基本医疗服务的外延界定不宜太宽，在财力还不十分充裕的情况下，广覆盖必定出现低水平、效果差的结果。均等化不是平均化，所以，推进基本医疗服务均等化要有重点、有突破口。全国统一实施一个标准，可能也不切实际，可以考虑根据医疗费用水平的不同，分档次实施不同标准的基本医疗保障公共服务。
, 百拇医药
(二)以财政能力均等化推进基本医疗服务均等化
实现基本医疗服务均等化的目标，就是要逐步使全体公民在基本医疗服务方面的权利得到基本实现和维护。其实质是以政府为主，创造条件为全体公民提供基本而又有保障的医疗公共产品和公共服务，并实现基本医疗服务均等化，需要进一步完善财政体制建设，财政能力均等化是实现基本公共服务均等化的核心。完善财政体制又必须以实现基本公共服务均等化为出发点和落脚点，推进基本医疗服务均等化，是一项复杂而艰巨的系统工程，必须有相应的公共财政制度、收入分配制度、城乡协调发展制度、公共服务型政府制度、社会组织参与制度等体制保障。根据国际经验，可以通过操作难度相对较小、便于实施的财政能力均等化来实现。实现财政能力的均等化，就是按照公共物品有效提供原则，并以均衡政府间财政能力差距、实现基本医疗服务均等化为目标，而在各级政府间配置财政资源及相应责任与权利的一系列具体制度安排。其中最重要的一点，是要对目前的政府间收入划分和转移支付体制作重大的结构性改革，以满足财政能力均等化的基本标准。即要对各级政府的财政能力和基本支出需求进行切实的计量(涉及到提供基本公共服务的成本和征税努力程度的测算)，充分考虑辖区间财政收入潜力与基本支出需求，以此作为各级政府收入划分和公式化转移的基础。, 百拇医药(张玥)
关键词：公共财政 基本公共医疗 均等化
相关概念界定
现代医疗和卫生服务包括了面向大众疾病防御的公共卫生服务和为个体提供疾病治疗的医疗服务。公共卫生服务一般具有纯公共物品性质，其中主要包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫、病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等等。所谓公共物品，就是每个人消费这种物品不会导致别人对该物品消费的减少。公共产品一般都由政府来提供，由税收支付费用。具有公益性的医疗卫生是整个医疗卫生的一个组成部分，这就决定了医疗卫生不仅仅会影响到个人，更会影响到集体、社会，甚至国家或者整个世界。同时，具有公益性的医疗卫生具有很高的社会效益。在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。
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公共卫生以外的医疗服务，主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等，它们都属于准公共物品。准公共物品是介于公共物品和私人物品之间的物品，会产生外部效应，具有公共性。其中有一类可能发生拥挤的公共物品，布坎南称之为“俱乐部产品”。消费人数低于拥挤点时，该物品非竞争，当消费人数超过拥挤点时，该物品就变成竞争的。因此，这类物品若一开始就完全靠私人商业性投资来提供，就会造成物品供给量过低，导致效率和福利损失。因为医疗服务具有公共物品的基本属性，需要政府来主导生产和供给。
要做到医疗服务获取公平，就要做到基础医疗服务均等化。基础医疗服务均等化的概念来源于“基本公共服务均等化”。所谓“基本公共服务均等化”，是指政府为社会公民提供的、与不同阶段经济社会发展水平相适应的、直接关系公民最基本生存权和发展权的公共产品和服务，在城乡间、地区间和不同群体间大致均等。其涵义应从两个层次进行认识：一是“基本公共服务”，指公民享有的体现其最基本生存权和发展权并与其生产生活密切相关的公共服务，重点包括基本民生性服务(就业、社保、安居)、公共事业性服务(教育、卫生、文化、群体)、公益基础性服务(基础设施、生态环保)和公共安全性服务(社会安全、生产安全、国防安全、消费安全)等四个方面。基本公共服务的内容不是一成不变的，随着经济社会发展、不同历史时期、不同功能区域而发生变化，具有动态性、时期性、区域性的特点。二是“均等化”，指基本公共服务按照经济社会发展水平在城乡间、地区间和不同群体间大致均等。均等化不等于绝对均等和平均主义，而是既允许存在合理差距，又使各区域需求对象满意的一种相对均等；不仅有质和量上的相对均等，也包括机会均等和结果均等，还包括纵向均等和横向均等。
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基本公共医疗均等化面临的问题
由于地区差异、经济社会发展水平、公民的思想认识和满意度、政府财力和政策环境的可行性，均等化水平也将发展变化，具有相对性、满意性和可行性的特点。由于受到各方面因素的制约，实现基本公共服务均等化不可能一步到位， 而是一个螺旋式的发展过程，经历着从无到有、逐步提升、全面发展的历史过程。在经济社会发展的初级阶段，政府主要解决事关公民生存权和物质文明需要的最基本公共服务。随着经济社会的发展， 城市和部分相对发达地区，将逐步扩大基本公共服务范围，提升均等化水平，适当提供事关公民发展权和精神文明需要的部分基本公共服务。当经济社会发展到较高阶段，全社会所有公民都享有与经济社会发展水平相适应的均等化基本公共服务，注重公共服务的质量和水平，实现更高层次的均等化。
现阶段，将一切医疗服务作为基本公共服务是行不通的。我国没有这个社会条件，更没有这样的财力。目前切实可行的就是根据人民群众对不同层次医疗的需求程度划分基本医疗服务和特别医疗服务。大多数民众需要的医疗服务作为基本公共服务范畴，由政府财政提供支持。而群众需求小的那部分医疗服务，这里我们简单的称之为特殊医疗服务，由个人支付。对于基本公共服务范畴的医疗服务，由政府财政出资，或者由政府财政出绝大部分资金。而对于特别医疗服务，政府财政只承担小部分资金。如免疫、预防作为基本公共产品，应该做到全部由财政投入。而在医疗上无法由病的种类确定是否属于基本公共产品类的可由提高政府财政对医疗支付的比例来解决。
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除此之外，对医疗来说有一个很特别的问题在于，医疗科技是在不断进步的。医疗技术的进步关系到一个国家医疗卫生水平的提高，国民寿命的延长，生活质量的提高，具有正的外部经济性。但是医疗科学的进步需要大量的资金投入，风险高，市场承担起来有一定的难度。对于这种有正外部经济性而市场又无法承担的医疗科技服务，也应该由政府财政承担起来。
基本公共医疗均等化的实现
在实现基本公共医疗均等化的过程中应该注意以下几个方面：
(一)制定初级阶段基本医疗服务均等化政策
初级阶段的基本公共服务均等化政策，应以解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题为重点。政策目标只应锁定社会成员中那些处境相对最差的人群，确保他们也有机会享受国家最低标准的基本医疗服务。就财政能力而言，财政均等目标针对的是财政能力最差的地方辖区，确保它们具有向当地居民提供最低标准基本医疗服务所需要的财力。考虑到特殊的国情以及经济发展水平和财政实力，现阶段只能在有限的范围内和在较低的程度上实现基本医疗服务均等化，即在初级阶段基本医疗服务的外延界定不宜太宽，在财力还不十分充裕的情况下，广覆盖必定出现低水平、效果差的结果。均等化不是平均化，所以，推进基本医疗服务均等化要有重点、有突破口。全国统一实施一个标准，可能也不切实际，可以考虑根据医疗费用水平的不同，分档次实施不同标准的基本医疗保障公共服务。
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(二)以财政能力均等化推进基本医疗服务均等化
实现基本医疗服务均等化的目标，就是要逐步使全体公民在基本医疗服务方面的权利得到基本实现和维护。其实质是以政府为主，创造条件为全体公民提供基本而又有保障的医疗公共产品和公共服务，并实现基本医疗服务均等化，需要进一步完善财政体制建设，财政能力均等化是实现基本公共服务均等化的核心。完善财政体制又必须以实现基本公共服务均等化为出发点和落脚点，推进基本医疗服务均等化，是一项复杂而艰巨的系统工程，必须有相应的公共财政制度、收入分配制度、城乡协调发展制度、公共服务型政府制度、社会组织参与制度等体制保障。根据国际经验，可以通过操作难度相对较小、便于实施的财政能力均等化来实现。实现财政能力的均等化，就是按照公共物品有效提供原则，并以均衡政府间财政能力差距、实现基本医疗服务均等化为目标，而在各级政府间配置财政资源及相应责任与权利的一系列具体制度安排。其中最重要的一点，是要对目前的政府间收入划分和转移支付体制作重大的结构性改革，以满足财政能力均等化的基本标准。即要对各级政府的财政能力和基本支出需求进行切实的计量(涉及到提供基本公共服务的成本和征税努力程度的测算)，充分考虑辖区间财政收入潜力与基本支出需求，以此作为各级政府收入划分和公式化转移的基础。, 百拇医药(张玥)