从白大褂到病号服(1)
坊间有关医患间恶争的传闻不绝于耳，社会仇医情绪不断燃起火苗，让人不安。在中国古代，良相、名医被珍视为社会道德的承重墙，如今，这两堵墙都倾塌了，不只关涉医患关系，还会波及整个社会道德底线的滑落。手电筒思维驱使人们都从身外找理由，而忽视自身德行的检讨与修补，即便有千般理由归罪于世风日下、人心不古，技术主义飙升、消费主义盛行，以及体制的不善，但医界的道德失血似乎难辞其咎。
当务之急还不是细辨何以道德失血，而是尽快找到失血点，强力“止血”，从职业价值与现实的落差来看，最大的失血点在于医者利他主义职业信仰的迷茫与素养的缺失。由于医患专业知识与技能的落差，诊疗活动中实行代理决策机制(完全不同于商业关系中的平等博弈)，患者的诉求是痛苦体验，而不明白诊疗活动的设计与安排，医生既是诊疗服务(科目)的定义者，又是服务项目的提供者，服务计价的受益者，服务品质(疗效)的评估者，诊疗预后的解释者(如病情恶化免责)。有人将这种境遇形象地比喻为摇篮呵护图，此时，医生是父亲，护士是母亲，患者只是摇篮里的婴儿，代理决策机制要求医者必须保持对委托人(病人)利益的真诚与忠诚，必须建构利他主义的职业品质。所谓以病人为中心，就是利他超然于利己之上，它是对家长制医患关系的深度调整，体现了对医生“代理决策”机制的伦理学约束，也体现了医生对人类苦难的悲悯与同情。然而，在市场经济格局下，医院与医者的利他主义价值根基动摇了，行为失范了，辩护失语了，道德失血便在所难免。对此，传统的止血钳有两把，一是道德箴言(希波格拉底誓言，大医真诚论)训诫，二是道德偶像引领，但这两把止血钳对于当下的困境似乎都不太灵光。
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有第三把止血钳吗？有!美国医学人类学家罗伯特·汉提出了“换衣服”穿越体验的方案：从白大褂到病号服(如同从警服到囚服，据称这番体验可以改善监狱的人道境遇)。换衣即跨越，一次身份、地位、心理、社会境遇、伦理角色的跨越。罗伯特·汉在他的《疾病与治疗》一书的第九章开掘出一个新的伦理空间，将道义伦理、责任伦理推衍到境遇伦理，展现了医生—病家两个世界之间的身心重叠——生病的医生(医生病人)，当医生成为病人，医患两个角色此刻便重合了，医生既是痛苦的体验者，又是疾病的观察者，既是蒙难者，又是拯救者。“一体”同情取代了“异体”同情。此时，以病人为中心就是以自我为中心，利他就是利己，敬悉病人就是敬悉自己，伤害病人就是伤害自己。
罗伯特·汉提供的是医学人类学、叙事医学的双重视角，医学人类学视角里，医生通过生病，不仅躯体回到疾病现场，情感、灵魂也回到疾苦现场。而叙事医学训练将医生的疾苦体验，从默默的躯体忍受中析出，成为对疾苦、生死的知—情—意叙事与身—心—灵领悟、反思。中国古代有“三折肱为良医”之说，柏拉图也认为只有生过重病的医生才能成为好医生。罗伯特·汉显然不是要诅咒医生，因为每个人都会生病，医生也难免，然而，医生有生病的经历与体验(普通疾病与恶疾存在巨大的差异)，未必有穿越疾病体验的叙事、反思与领悟。即使没有个体恶疾的体验，也可通过文学叙事实现移情和共情的精神历程(常常因为不符合医学界的实证主义价值取向而被轻视)。因此，不是医生疾苦体验的隐匿性，而是医生疾病叙事文本的匮乏，医生亲历的疾病叙事的不足，对疾病文学叙事(虚构)的轻视，从而关闭了由叙事抵达疾苦共情、伦理反思、职业批评的通道。罗伯特·汉有意重启这一通道。在这里，罗伯特·汉揭示了疾苦的两分，即知识之途与体验之途的殊异。医生穿越疾苦的自我体验之途，更能理解医生诊疗主导权的强势与患者的无助，疾病中的抗争(悲壮)与放弃(无奈)。医生通过对自我疾病的自诊与自治，体会诊疗技术的缺陷和代价。通过病中自我焦虑与恐惧的咀嚼，体察到医生安慰语言与技法的苍白。而遭遇同行医生掩不住的职业冷漠与逃避，更渴望疾病中的恩宠与勇气。当疾病袭来时，医生也会软弱，也会崩溃，也会沮丧，可能是最差劲的病人。超越疾病的体验可以促使他们实现对疾病意义的超越，既有的技术主义、客观主义立场有所软化。
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罗伯特·汉分析的医生病人有外科大夫麦克(Mack，患恶性肿瘤)、诺伦(Nolen，患心绞痛)、科恩(Cohn，患恶性肿瘤)，儿科大夫穆兰(Mullan，患恶性肿瘤)，内分泌医生拉宾(Rabin，患脊髓侧索硬化症)，全科医生盖格(Geiger，病患不详)，神经科医生萨克斯(Sacks，滑雪中发生严重创伤)，急诊科医生弗里曼(Freeman，病患不详)，医院院长、内儿科兼病理科主任刘易斯·托马斯(Thomas)谈了自己三次患病经验(最后一次是癌症)，还有研究主管斯特滕(Stetten，患黄斑变性，渐进性失明)。
其中穆兰的故事最真切。穆兰 三十二岁，儿科大夫，三个月来，睡梦中时常会因一阵突如其来的疼痛痛醒，三周前患流感后一直在咳嗽。职业警觉让他请放射科大夫给拍了一张胸片。片子上心脏的右侧有一块毛茸茸的阴影，有一粒葡萄那么大，形状像一朵朦胧的西兰花。放射科大夫看完穆兰的胸片，一改往日的随和，变得警觉和严肃，癌症的阴影顿时笼罩在穆兰心头。蓦然间，穆兰从一个职业上非常自信、完全有能力驾驭疾病、自身健康无虞的医生，变成忧心忡忡的病人。任何医学训练和实践都无法帮助穆兰对突如其来的变化做好准备。盖格也有同感，一两个小时前还是健康状态，突然被推入疼痛、无能、恐惧的深渊，从医院员工变成住院者，从医生(精英，技术高超，充满权威)降格为病人(被病魔击垮，依赖技术与依附于他人，焦虑)。真是五味杂陈。
很自然地求助于技术同行，但他们的反应完全不尽如人意，盖格、穆兰、萨克斯都记述了同行对患重病医生的反应。当他们遭受病痛极度折磨时，许多同行走开了。随着病情的加重，同事们越来越不热心，有人假装视而不见，选择主动逃避。同行中的技术专家大多伴随着冷漠，只给一些技术方案，而不给生活的建议，甚至失语。萨克斯(运动骨折)在康复中心遇到一位热心交谈的大夫，当问及为何这般热心，回答是：这很简单呀，我自己也曾有过这样的经历。我有一条腿受过伤，我知道这是什么感觉。, http://www.100md.com(王一方)
当务之急还不是细辨何以道德失血，而是尽快找到失血点，强力“止血”，从职业价值与现实的落差来看，最大的失血点在于医者利他主义职业信仰的迷茫与素养的缺失。由于医患专业知识与技能的落差，诊疗活动中实行代理决策机制(完全不同于商业关系中的平等博弈)，患者的诉求是痛苦体验，而不明白诊疗活动的设计与安排，医生既是诊疗服务(科目)的定义者，又是服务项目的提供者，服务计价的受益者，服务品质(疗效)的评估者，诊疗预后的解释者(如病情恶化免责)。有人将这种境遇形象地比喻为摇篮呵护图，此时，医生是父亲，护士是母亲，患者只是摇篮里的婴儿，代理决策机制要求医者必须保持对委托人(病人)利益的真诚与忠诚，必须建构利他主义的职业品质。所谓以病人为中心，就是利他超然于利己之上，它是对家长制医患关系的深度调整，体现了对医生“代理决策”机制的伦理学约束，也体现了医生对人类苦难的悲悯与同情。然而，在市场经济格局下，医院与医者的利他主义价值根基动摇了，行为失范了，辩护失语了，道德失血便在所难免。对此，传统的止血钳有两把，一是道德箴言(希波格拉底誓言，大医真诚论)训诫，二是道德偶像引领，但这两把止血钳对于当下的困境似乎都不太灵光。
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罗伯特·汉提供的是医学人类学、叙事医学的双重视角，医学人类学视角里，医生通过生病，不仅躯体回到疾病现场，情感、灵魂也回到疾苦现场。而叙事医学训练将医生的疾苦体验，从默默的躯体忍受中析出，成为对疾苦、生死的知—情—意叙事与身—心—灵领悟、反思。中国古代有“三折肱为良医”之说，柏拉图也认为只有生过重病的医生才能成为好医生。罗伯特·汉显然不是要诅咒医生，因为每个人都会生病，医生也难免，然而，医生有生病的经历与体验(普通疾病与恶疾存在巨大的差异)，未必有穿越疾病体验的叙事、反思与领悟。即使没有个体恶疾的体验，也可通过文学叙事实现移情和共情的精神历程(常常因为不符合医学界的实证主义价值取向而被轻视)。因此，不是医生疾苦体验的隐匿性，而是医生疾病叙事文本的匮乏，医生亲历的疾病叙事的不足，对疾病文学叙事(虚构)的轻视，从而关闭了由叙事抵达疾苦共情、伦理反思、职业批评的通道。罗伯特·汉有意重启这一通道。在这里，罗伯特·汉揭示了疾苦的两分，即知识之途与体验之途的殊异。医生穿越疾苦的自我体验之途，更能理解医生诊疗主导权的强势与患者的无助，疾病中的抗争(悲壮)与放弃(无奈)。医生通过对自我疾病的自诊与自治，体会诊疗技术的缺陷和代价。通过病中自我焦虑与恐惧的咀嚼，体察到医生安慰语言与技法的苍白。而遭遇同行医生掩不住的职业冷漠与逃避，更渴望疾病中的恩宠与勇气。当疾病袭来时，医生也会软弱，也会崩溃，也会沮丧，可能是最差劲的病人。超越疾病的体验可以促使他们实现对疾病意义的超越，既有的技术主义、客观主义立场有所软化。
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