腰腿痛的辨析和处理.ppt
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腰腿痛的辨析和处理
山东大学临床医学院
山东省立医院 250021
宋文阁
腰腿痛多发疼痛门诊占20.21%
疼痛病房占35.71%
原因繁多
病情复杂 疗效难以保证
诊断困难
为确保疗效必须诊断明确
从繁多的病因复杂的病情中
辨析发病规律选择有效的治疗方法
1、辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治
2、针对疼痛的原因及病情特点，采取特效安全的治疗方法
3、知晓病人全身状况，确保治疗安全
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
各临床科室均有引起腰腿痛的疾病，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确地转到相关科室，避免延误治疗。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
1)良性肿瘤：
①椎管内脂肪瘤
②脊膜瘤
③畸胎瘤
④椎体血管瘤
⑤椎体骨髓瘤
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
2) 恶性肿瘤
①股骨转移瘤
②多发性骨髓瘤
③肝癌骨转移
④肾癌术后复发转移
多发性骨髓瘤 男，71岁，诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓象异常浆细胞占80%。血浆球蛋白升高，尿本周氏蛋白阳性。腰椎MR显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影。矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，并见多个结节状或斑片状更高信号影。诊断为多发性骨髓瘤，转血液内科行积极化疗和支持疗法。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
3)骨性腰椎管狭窄症：
有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状体征分离，可借助CT确诊。
这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有20%病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
4) 真性腰椎滑脱症：
女，45岁，韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂并I°腰椎滑脱，腰椎椎间关节半脱位，回韩国行手术治疗。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
5)腰椎间盘突出症合并
骨性椎管狭窄或
间盘钙化或
马尾神经综合征
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
1)明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。
神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果不持久，必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
⑴急性感染引起的疼痛，必须积极有效的抗感染治疗，才能彻底永久地解除疼痛。
典型病例一：女，52岁，丹毒。
典型病例二：男，46岁，脊柱炎。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(2)腰椎TB：
曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热、盗汗史。
化验： ESR 87mm/h
CT示: L4~5间盘和L4、L5椎体破坏
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(3)肌筋膜疼痛综合症(MFPS)
◆范围局限，痛点明确：病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。
◆ 范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗，SSP，范围局限查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(4)脊神经后支卡压综合征(SPRCS)：
腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。
可行阻滞疗法、针刀疗法、冷冻疗
法、射频疗法等治疗。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(5)小关节功能紊乱综合征(FJDS)：
有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(6)强直性脊柱炎(AS)：
综合治疗：可行中药汽疗，针刀松解，手法矫治，NSAIDs和特殊药物(火把花根，转移因子，SASP，MTX)治疗以及功能锻炼等。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(7)痛风：
急性发作期：秋水仙碱、消炎痛；
非发作期：减少尿酸生成药--别嘌呤
加速尿酸排泄药--丙磺舒
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
2)分析疼痛特点，确定病变位置。
对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。
仅举三种疾病为例：
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(1)腰椎间盘突出症：
首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X-线平片或CT片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位，收到满意的溶盘效果。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(2)神经根炎：
确诊、定位方法和程序同椎间盘
突出症，只是CT发现的病变是变粗的
神经根，注射的药物是消炎镇痛液。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(3)神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60%的病人仍有酸胀、麻木等不适，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿、渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现哪些不良反应，如何进行预防和处理等。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
对合并高血压、冠心病、糖尿病的病人，必须经过充分准备，待血压、心功能、血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密监测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后致阻滞高平面(达T4)，血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在10 分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
我们分析，发炎神经根的鞘膜通透性增加，在高压注射消炎镇痛液时，药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此，现在我们规定，对神经根炎严重的病例，行侧隐窝注射消炎镇痛液时，一要先给试验量观察；二要注射压力减小、注射速度减慢；三要延长注射后观察时间。
结 语
总之，在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因、病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。
腰腿痛的辨析和处理
山东大学临床医学院
山东省立医院 250021
宋文阁
腰腿痛多发疼痛门诊占20.21%
疼痛病房占35.71%
原因繁多
病情复杂 疗效难以保证
诊断困难
为确保疗效必须诊断明确
从繁多的病因复杂的病情中
辨析发病规律选择有效的治疗方法
1、辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治
2、针对疼痛的原因及病情特点，采取特效安全的治疗方法
3、知晓病人全身状况，确保治疗安全
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
各临床科室均有引起腰腿痛的疾病，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确地转到相关科室，避免延误治疗。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
1)良性肿瘤：
①椎管内脂肪瘤
②脊膜瘤
③畸胎瘤
④椎体血管瘤
⑤椎体骨髓瘤
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
2) 恶性肿瘤
①股骨转移瘤
②多发性骨髓瘤
③肝癌骨转移
④肾癌术后复发转移
多发性骨髓瘤 男，71岁，诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓象异常浆细胞占80%。血浆球蛋白升高，尿本周氏蛋白阳性。腰椎MR显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影。矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，并见多个结节状或斑片状更高信号影。诊断为多发性骨髓瘤，转血液内科行积极化疗和支持疗法。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
3)骨性腰椎管狭窄症：
有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状体征分离，可借助CT确诊。
这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有20%病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
4) 真性腰椎滑脱症：
女，45岁，韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂并I°腰椎滑脱，腰椎椎间关节半脱位，回韩国行手术治疗。
辨别清楚腰腿痛的科室归属
避免延误诊治
5)腰椎间盘突出症合并
骨性椎管狭窄或
间盘钙化或
马尾神经综合征
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
1)明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。
神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果不持久，必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
⑴急性感染引起的疼痛，必须积极有效的抗感染治疗，才能彻底永久地解除疼痛。
典型病例一：女，52岁，丹毒。
典型病例二：男，46岁，脊柱炎。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(2)腰椎TB：
曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热、盗汗史。
化验： ESR 87mm/h
CT示: L4~5间盘和L4、L5椎体破坏
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(3)肌筋膜疼痛综合症(MFPS)
◆范围局限，痛点明确：病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。
◆ 范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗，SSP，范围局限查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(4)脊神经后支卡压综合征(SPRCS)：
腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。
可行阻滞疗法、针刀疗法、冷冻疗
法、射频疗法等治疗。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(5)小关节功能紊乱综合征(FJDS)：
有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(6)强直性脊柱炎(AS)：
综合治疗：可行中药汽疗，针刀松解，手法矫治，NSAIDs和特殊药物(火把花根，转移因子，SASP，MTX)治疗以及功能锻炼等。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(7)痛风：
急性发作期：秋水仙碱、消炎痛；
非发作期：减少尿酸生成药--别嘌呤
加速尿酸排泄药--丙磺舒
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
2)分析疼痛特点，确定病变位置。
对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。
仅举三种疾病为例：
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(1)腰椎间盘突出症：
首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X-线平片或CT片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位，收到满意的溶盘效果。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(2)神经根炎：
确诊、定位方法和程序同椎间盘
突出症，只是CT发现的病变是变粗的
神经根，注射的药物是消炎镇痛液。
针对疼痛的原因及特点
采取特效安全的治疗方法
(3)神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60%的病人仍有酸胀、麻木等不适，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿、渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现哪些不良反应，如何进行预防和处理等。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
对合并高血压、冠心病、糖尿病的病人，必须经过充分准备，待血压、心功能、血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密监测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后致阻滞高平面(达T4)，血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在10 分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。
知晓病人全身状况
确保治疗安全
我们分析，发炎神经根的鞘膜通透性增加，在高压注射消炎镇痛液时，药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此，现在我们规定，对神经根炎严重的病例，行侧隐窝注射消炎镇痛液时，一要先给试验量观察；二要注射压力减小、注射速度减慢；三要延长注射后观察时间。
结 语
总之，在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因、病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。
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