针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学的影响.doc
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参见附件(39KB)。
针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学的影响
张秀芬1俞杰1叶枫2李丽虹1 邓鹏1 黄建新1
(1 武警北京总队第二医院100037；2 北京丰盛骨伤医院10032)
摘要目的：研究针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学的影响，探讨针刀治疗颈椎病及其相关疾病的机理。方法：用TCD检测并评估患者针刀治疗前后椎动脉收缩峰值血流速度(VP)，平均血流速度(Vm)，搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。结果：与治疗前相比，治疗后患者左右椎动脉的VP、Vm均有显著提高(P<0.01)，RI有了明显降低(P<0.05)。结论：椎动脉血液动力学状况的明显改善是针刀治疗颈椎病及其相关疾病的主要机制之一。
关键词颈椎病针刀经颅彩色多谱勒椎动脉
颈椎病是一种临床上的多发病,近年来,随着人们工作性质和生活方式的改变,本病的发病率有上升和呈现低龄化的趋势，此外，研究表明[1]，有30余种脊柱相关疾病与颈椎病密切相关。为研究针刀治疗颈椎病的机理，我们自2003年7月以来，用经颅彩色多谱勒(Transcranial Color Doppler TCD)对针刀治疗的每例颈椎病患者进行了检测和分析，现将结果报告如下：
临床资料
1 一般资料
本组共收集到资料齐全病例68例，均为本院颈肩腰腿痛专科门诊病人。其中男46例，女22例，年龄26-65岁，平均44.6岁，病程1个月-23年，平均20.3个月。所有患者治疗前、疗程结束后均常规拍摄颈椎六位X线片(正位、侧位、过曲侧位、双斜位、开口位)
2 病例选择标准
2.1 诊断标准所有病例均符合《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》中各型颈椎病诊断依据[2]，其中神经根型25例、椎动脉型28例、交感型4例、脊髓型2例、混合型9例。
2.2 排除标准
(1)不符合上述诊断标准者；
(2)已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；
(3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病；
(4)精神病患者；
(5)年龄在18岁以下或65岁以上者；
(6)哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；
(7)与颈椎病有关的其它必须排除因素(如结核、肿瘤、椎板或椎体切除术者)；
(8)病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。
3 治疗方法
3.1 备皮患者采取俯卧低头位，颈下垫一高约15cm枕头，下巴抵住床头，以保持头颈部稳定，然后将颈部上至枕外隆突、外至耳后乳突的范围常规备皮。
2.2 定点、消毒根据三步定位诊断方法[3]确定的病变颈椎节段，选取该节段的棘间及其双侧关节突关节以及颈肩部阳性反应点1-3点作为针刀进针点，用龙胆紫标记，术野按西医外科手术要求常规消毒，铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
2.1.3 操作于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针规程、颈椎的针刀手术入路和手术方法[4]进行治疗。
2.1.4 手法根据颈椎X线片提示的骨关节异常情况，选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正，矫正后予以颈托外固定3天。
3天后复查，若仍有症状、体征，则需4天后第二次治疗，3次一疗程，治疗结束时复查X线片。
4 TCD检查
全部病例分别在治疗前和疗程结束后1周进行TCD检测，本研究使用美国ATL公司HDI-3000型经颅彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率2MH2，探头置于枕窗处，椎动脉探测深度55-60mm，血流速度单位cm/s，观察参数为收遍峰值血流速度(VP)，平均血流速度(Vm)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)。
五、统计学方法
采用SPSS10.0软件包，对治疗前后所得数据进行微机处理，结果以均数±标准差表示，计量资料采用t检验。
结果
结果显示，治疗后无论是左侧还是右侧椎动脉，VP和Vm均有明显提高，差异具有非常显著性(P<0.01)；阻力指数明显降低(P<0.05)；搏动指数治疗前后相比，差异经统计学处理，无显著差异(P>0.05),见下表：
针刀治疗前后椎动脉血液动力学变化
LVARVAVPVmPIRIVPVmPIRI治疗前40.01±6.9534.03±5.660.83±0.120.64±0.1135.01±5.9538.21±5.800.92±0.130.65±0.13治疗后47.25±5.98**39.25±5.31**0.84±0.19Δ0.56±0.14*43.10±6.25**39.95±5.31**0.92±0.10Δ0.60±0.17*注：与治疗前比较 * P<0.05** P<0.01 Δ P>0.05
讨论
颈椎及其相关疾病是目前临床研究的热点问题之一，据统计[1]，一个患者同时患颈椎病、血压异常、冠心病、心率失常、脑缺血性疾病者高达46%-52%，颈椎病还与神经衰弱、运动神经疾病以及过敏性鼻炎、慢性咽炎、耳鸣耳聋等30余种疾病有密切关系。为什么会有如此多的疾病与颈椎病相关？我们从椎动脉血液动力学及其灌注组织血液循环状况角度进行了研究。
椎动脉发自锁骨下动脉，向上穿行除第七颈椎以外的横突孔，出寰椎横突孔后绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，再向外上穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅腔，至桥脑下缘水平与对侧同名动脉汇合形成基底动脉，为小脑、脑干以及大脑枕部组织提供血运。其主要分支有：脊髓前动脉供应脊髓2/3血液，包括脊髓前角、侧角、皮质脊髓束、脊髓丘脑束等，脊髓后动脉供应脊髓后1/3的血液，包括脊髓后角的大部分薄束、楔束等，小脑后下动脉进入小脑两侧及延髓外侧，内听动脉供应于内耳。此外，星状交感神经节发出交感神经纤维，与椎动脉及其分支伴行，形成椎动脉神经丛。颈椎正常解剖位置改变如生理曲度、椎体滑移等或颈椎退变如骨质增生，可使椎动脉受到卡压或刺激，除引起基底动脉供血不足外，还可影响到颈段脊髓、神经根、交感神经丛的血液循环，失代偿后而引起一系列复杂的临床症状。
经颅彩色多谱勒超声(TCD)检测是诊断椎动脉血液动力学症状的一项独特的客观指标，它能无创地穿透颅骨，直接获得椎动脉血液流动信息[5]，其中收缩峰值血流速度、平均血流速度反映的是椎动脉搏动性血液的供应强度，搏动指数是反映血管的顺应性和血管弹性的可靠参数,阻力指数则是衡量血管阻力的指标。从结果中可以看到，本组颈椎病患者针刀治疗后左右椎动脉无论是收缩血流速度还是平均血流速度同治疗前相比都有了明显提高，阻力指数明显下降,搏动指数变化无统计学意义，但治疗前其数值即在0.65-1.0的搏动指数正常值范围内[6]，这些椎动脉血流动力学参数的改变提示治疗后椎动脉的供血状况有了明显改善。
针刀医学认为：颈肩部软组织慢性损伤引起的颈椎动力学改变以及颈椎正常解剖位置微小改变引起的颈椎骨关节力平衡失调是颈椎病形成的根本原因。针刀治疗可在精确病灶定位基础上，一方面对慢性损伤的软组织进行松解、疏通和剥离；另一方面，针对X线片提示的骨关节解剖位置的微小病理改变，能用针刀医学独特的手法去予以矫正。研究表明[3]：针刀治疗后，同治疗前相比，无论是颈椎生理曲度、双边影、双突影、椎体滑移还是棘突偏歪等病理改变均有了显著改善，我们认为，正是这种颈椎应力平衡失调的改善，消除或减轻了椎动脉受到的压迫、牵拉、扭曲等刺激，使得椎动脉血液动力学得以改善的根本原因。
本研究为针刀治疗颈椎病从一个侧面提供了客观依据，认为颈椎椎动脉血液动力学状况的改善是针刀治疗颈椎病及其引起的脊柱相关疾病的主要机制之一。此外，本研究中发现，不仅椎动脉型颈椎病，其它类型如神经根型、脊髓型、交感型患者，无论是否有眩晕症状，大多存在不同程度椎动脉血液动力学异常改变。因此，是否将TCD象X线片那样作为颈椎病的常规检查和评估依据，是一个值得讨论的问题。
参考文献
1. 潘之清主编.实用脊柱病学.山东：山东科学技术出版社，1996，806-810
2.孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京:人民军医出版社,1998,511-512
3.俞杰，张秀芬. 针刀三步神经定位治疗神经根型颈椎病的临床研究. 中国中医骨伤科杂志，2004，12(4)：23-25
4.朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社,2002,104-118
5.郭品飞.椎动脉型颈椎病的血流动力学研究.上海医学,1991;12(2):93-95
6.周永昌，郭万学主编.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1994：278
针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学的影响
张秀芬1俞杰1叶枫2李丽虹1 邓鹏1 黄建新1
(1 武警北京总队第二医院100037；2 北京丰盛骨伤医院10032)
摘要目的：研究针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学的影响，探讨针刀治疗颈椎病及其相关疾病的机理。方法：用TCD检测并评估患者针刀治疗前后椎动脉收缩峰值血流速度(VP)，平均血流速度(Vm)，搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。结果：与治疗前相比，治疗后患者左右椎动脉的VP、Vm均有显著提高(P<0.01)，RI有了明显降低(P<0.05)。结论：椎动脉血液动力学状况的明显改善是针刀治疗颈椎病及其相关疾病的主要机制之一。
关键词颈椎病针刀经颅彩色多谱勒椎动脉
颈椎病是一种临床上的多发病,近年来,随着人们工作性质和生活方式的改变,本病的发病率有上升和呈现低龄化的趋势，此外，研究表明[1]，有30余种脊柱相关疾病与颈椎病密切相关。为研究针刀治疗颈椎病的机理，我们自2003年7月以来，用经颅彩色多谱勒(Transcranial Color Doppler TCD)对针刀治疗的每例颈椎病患者进行了检测和分析，现将结果报告如下：
临床资料
1 一般资料
本组共收集到资料齐全病例68例，均为本院颈肩腰腿痛专科门诊病人。其中男46例，女22例，年龄26-65岁，平均44.6岁，病程1个月-23年，平均20.3个月。所有患者治疗前、疗程结束后均常规拍摄颈椎六位X线片(正位、侧位、过曲侧位、双斜位、开口位)
2 病例选择标准
2.1 诊断标准所有病例均符合《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》中各型颈椎病诊断依据[2]，其中神经根型25例、椎动脉型28例、交感型4例、脊髓型2例、混合型9例。
2.2 排除标准
(1)不符合上述诊断标准者；
(2)已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；
(3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病；
(4)精神病患者；
(5)年龄在18岁以下或65岁以上者；
(6)哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；
(7)与颈椎病有关的其它必须排除因素(如结核、肿瘤、椎板或椎体切除术者)；
(8)病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。
3 治疗方法
3.1 备皮患者采取俯卧低头位，颈下垫一高约15cm枕头，下巴抵住床头，以保持头颈部稳定，然后将颈部上至枕外隆突、外至耳后乳突的范围常规备皮。
2.2 定点、消毒根据三步定位诊断方法[3]确定的病变颈椎节段，选取该节段的棘间及其双侧关节突关节以及颈肩部阳性反应点1-3点作为针刀进针点，用龙胆紫标记，术野按西医外科手术要求常规消毒，铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
2.1.3 操作于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针规程、颈椎的针刀手术入路和手术方法[4]进行治疗。
2.1.4 手法根据颈椎X线片提示的骨关节异常情况，选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正，矫正后予以颈托外固定3天。
3天后复查，若仍有症状、体征，则需4天后第二次治疗，3次一疗程，治疗结束时复查X线片。
4 TCD检查
全部病例分别在治疗前和疗程结束后1周进行TCD检测，本研究使用美国ATL公司HDI-3000型经颅彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率2MH2，探头置于枕窗处，椎动脉探测深度55-60mm，血流速度单位cm/s，观察参数为收遍峰值血流速度(VP)，平均血流速度(Vm)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)。
五、统计学方法
采用SPSS10.0软件包，对治疗前后所得数据进行微机处理，结果以均数±标准差表示，计量资料采用t检验。
结果
结果显示，治疗后无论是左侧还是右侧椎动脉，VP和Vm均有明显提高，差异具有非常显著性(P<0.01)；阻力指数明显降低(P<0.05)；搏动指数治疗前后相比，差异经统计学处理，无显著差异(P>0.05),见下表：
针刀治疗前后椎动脉血液动力学变化
LVARVAVPVmPIRIVPVmPIRI治疗前40.01±6.9534.03±5.660.83±0.120.64±0.1135.01±5.9538.21±5.800.92±0.130.65±0.13治疗后47.25±5.98**39.25±5.31**0.84±0.19Δ0.56±0.14*43.10±6.25**39.95±5.31**0.92±0.10Δ0.60±0.17*注：与治疗前比较 * P<0.05** P<0.01 Δ P>0.05
讨论
颈椎及其相关疾病是目前临床研究的热点问题之一，据统计[1]，一个患者同时患颈椎病、血压异常、冠心病、心率失常、脑缺血性疾病者高达46%-52%，颈椎病还与神经衰弱、运动神经疾病以及过敏性鼻炎、慢性咽炎、耳鸣耳聋等30余种疾病有密切关系。为什么会有如此多的疾病与颈椎病相关？我们从椎动脉血液动力学及其灌注组织血液循环状况角度进行了研究。
椎动脉发自锁骨下动脉，向上穿行除第七颈椎以外的横突孔，出寰椎横突孔后绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，再向外上穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅腔，至桥脑下缘水平与对侧同名动脉汇合形成基底动脉，为小脑、脑干以及大脑枕部组织提供血运。其主要分支有：脊髓前动脉供应脊髓2/3血液，包括脊髓前角、侧角、皮质脊髓束、脊髓丘脑束等，脊髓后动脉供应脊髓后1/3的血液，包括脊髓后角的大部分薄束、楔束等，小脑后下动脉进入小脑两侧及延髓外侧，内听动脉供应于内耳。此外，星状交感神经节发出交感神经纤维，与椎动脉及其分支伴行，形成椎动脉神经丛。颈椎正常解剖位置改变如生理曲度、椎体滑移等或颈椎退变如骨质增生，可使椎动脉受到卡压或刺激，除引起基底动脉供血不足外，还可影响到颈段脊髓、神经根、交感神经丛的血液循环，失代偿后而引起一系列复杂的临床症状。
经颅彩色多谱勒超声(TCD)检测是诊断椎动脉血液动力学症状的一项独特的客观指标，它能无创地穿透颅骨，直接获得椎动脉血液流动信息[5]，其中收缩峰值血流速度、平均血流速度反映的是椎动脉搏动性血液的供应强度，搏动指数是反映血管的顺应性和血管弹性的可靠参数,阻力指数则是衡量血管阻力的指标。从结果中可以看到，本组颈椎病患者针刀治疗后左右椎动脉无论是收缩血流速度还是平均血流速度同治疗前相比都有了明显提高，阻力指数明显下降,搏动指数变化无统计学意义，但治疗前其数值即在0.65-1.0的搏动指数正常值范围内[6]，这些椎动脉血流动力学参数的改变提示治疗后椎动脉的供血状况有了明显改善。
针刀医学认为：颈肩部软组织慢性损伤引起的颈椎动力学改变以及颈椎正常解剖位置微小改变引起的颈椎骨关节力平衡失调是颈椎病形成的根本原因。针刀治疗可在精确病灶定位基础上，一方面对慢性损伤的软组织进行松解、疏通和剥离；另一方面，针对X线片提示的骨关节解剖位置的微小病理改变，能用针刀医学独特的手法去予以矫正。研究表明[3]：针刀治疗后，同治疗前相比，无论是颈椎生理曲度、双边影、双突影、椎体滑移还是棘突偏歪等病理改变均有了显著改善，我们认为，正是这种颈椎应力平衡失调的改善，消除或减轻了椎动脉受到的压迫、牵拉、扭曲等刺激，使得椎动脉血液动力学得以改善的根本原因。
本研究为针刀治疗颈椎病从一个侧面提供了客观依据，认为颈椎椎动脉血液动力学状况的改善是针刀治疗颈椎病及其引起的脊柱相关疾病的主要机制之一。此外，本研究中发现，不仅椎动脉型颈椎病，其它类型如神经根型、脊髓型、交感型患者，无论是否有眩晕症状，大多存在不同程度椎动脉血液动力学异常改变。因此，是否将TCD象X线片那样作为颈椎病的常规检查和评估依据，是一个值得讨论的问题。
参考文献
1. 潘之清主编.实用脊柱病学.山东：山东科学技术出版社，1996，806-810
2.孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京:人民军医出版社,1998,511-512
3.俞杰，张秀芬. 针刀三步神经定位治疗神经根型颈椎病的临床研究. 中国中医骨伤科杂志，2004，12(4)：23-25
4.朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社,2002,104-118
5.郭品飞.椎动脉型颈椎病的血流动力学研究.上海医学,1991;12(2):93-95
6.周永昌，郭万学主编.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1994：278
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