ICU呼吸机相关肺炎的预防 .doc
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参见附件(35kb)。
ICU呼吸机相关肺炎的预防
尽管呼吸机相关肺炎(VAP)的精确诊断策略有了很大的发展，对VAP的流行病学特征也有了更好的理解，又有了很多新型广谱抗菌素可以使用，但VAP仍然是ICU病人发病和死亡的一个重要原因。因此，对VAP的预防越来越引起人们关注。然而，至今仍无确实有效的制度或措施来预防。
已发表的大量关于医院内获得性肺炎的预防的建议大都是经验性总结而不是基于对照性观察研究。主要是因为以下原因使得评估预防措施存在困难：1.确诊VAP存在困难，很难准确区分真正的肺部感染还是其他病理生理过程伴有气管的细菌移生；2.难以确切地确定一项预防措施对整个ICU病人死亡率的影响，即很难分辩在所有发生死亡的ICU机械通气病人中有哪些是由医院内获得性肺炎引起的，是可以经过某些措施预防的；3.难以评估一项预防措施对潜在的病因机制的作用结果，例如，对VAP而言难以评估预防措施或减少气管内细菌移生对改变VAP的发生究竟有多大作用。
表1 几种减少呼吸机相关肺炎发生率的方法
感染的控制
适当的ICU建筑设计
适当数量和质量的医疗、护理和辅助人员
ICU内细菌监测
教育计划
洗手和/或屏障预防，不同病人之间处理时换手套
一般性原则
治疗原发病
保护高头≥30°
重新评估预防应激性出血的需求和药物使用
营养支持
及早拔除胃管或鼻管饲
防止胃过度扩张
肠内营养溶液的酸化
使用运动治疗和胸部理疗
控制ICU内抗菌素的使用
免疫球蛋白的使用
疫苗(H型流感、链球菌性肺炎和流感病毒)
气道管理
检查吸痰技术
仔细地吸出声门分泌物
经口插管(非经鼻)，避免不必要的反复插管
保持适当的气管导管套囊压力
有临床指征时及早拔除气管导管
早期气管切开
呼吸治疗仪器
使用湿化气机械通气病人至少>=48h更换环路，使用人工鼻者无需更换环路
仔细清除并注意和导管内凝聚物
禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置
注意环路中雾化器的消毒处理
正确地消毒呼吸机管道和气流监测器
一、常规控制感染的方法
常规控制感染的方法包括ICU病室的设计、人员训练、行动准则、屏障隔离技术、呼吸机细菌污染的监测及积极的感染监测和报告。通过这些措施有效地预防许多病原菌的获得，以减少ICU内的感染率。在任何预防方案中这些措施都是最基本的。
(一)ICU的设计
对潜在的感染有直接的作用，然而不幸的是工程建筑因素的改变很可能是最费钱的措施，结果常难以实施。适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生率。ICU医护人员应参与ICU的建筑设计以及ICU设施的改造修复。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员态度和行为的改善更为重要。西雅图华盛顿大学曾将一个6张床带2个洗手池的开放式ICU病房改装成14个带有新设施和洗手池的封闭的单间隔离病房，结果整个细菌移生和感染率并没有得到减少。原因是在新的病房，医护人员洗手的频率并没有增加，医护人员检查或接触病人后洗手的比例只有24%。
(二)ICU人员
在任何ICU最重要的因素是人员，包括医生护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁地在几个病人之间移动操作，避免在持续的压力下工作；否则可能因过度繁忙和压力而忽略了最基本的常规的无菌操作。在任何时候都必须强调医护人员的清洁和无菌操作的重要性。同时要避免不必要的严格限制。Britt等报道，通过对人员进行这方面教育和培训后肺炎的发生率从4%减少到1.6%。 Klein等最近的一项研究显示，在一儿科ICU能过使用一个简单的屏障隔离技术(使用一次性非织物聚丙烯罩衣和未消毒草的胶乳手套)显著降低了感染率。接受隔离技术的病人其每天的感染率是接受标准监护病人的一半，首次获得感染之前的时间，前者是后者两倍(平均为20比8天)。Donowite的研究发现单独使用罩衣没有取得相似的好结果。
显然小心监测、消毒，遵照说明书使用呼吸仪器可减少院内感染肺炎的发生率。相反，CDC(疫病控制预防中心)发布的指南、包括许多其他建议，如带消毒手套气管内吸痰，并没充分的研究。虽然最近有初步资料表明不洗手带非消毒手套与消毒洗手相比同样可减少微生物的数量，但是洗手仍无可争议地是控制感受染最重要的措施。
(三)细菌监测
细菌监测有利于早期识别细菌的移生和感染。包括对ICU病人和环境的细菌监测。ICU内控制感受染的监测系统是用来建立和保持反映院内感染发生率、流行病学的基本资料。当感染率上升到计算的监界值之上时，知晓流行发率有助于认识到一个流行的开始。事实上，成立一个积极有效的感染监测在统计学上能显著地减少院内感染的发生率。早在1970s'由亚特兰大CDC进行的院内感染控制效果的研究已表明在成立感染控制方案(包括有组织的感染监测控制和每250张床配一经过训练的感染控制医生和护士)后，术后肺炎的发生率下降了27%，内科病人肺炎发生率下降了13%，整个医院感染下降了32%。
(四)改善病人情况减少感染的危险
治疗原发病和并发症及抗菌素使用的控制十分重要。在大多数ICU使用加强抗菌治疗，这常导致病人全身微生物系统的扰乱，促使微生物移生，最终导致多种药物耐药菌的感染，例如耐甲氧西林葡萄菌球菌，大肠杆菌和多种耐药的肠杆菌科及假单胞菌属。因此，采用一个合理使用抗菌素的方针，限制广谱抗菌素和无效抗菌素的使用是十分重要的。
(五)其它预防措施
如表1所示，有些非常简单，不需费用的措施，可能对减少VAP有很大作用，除了使用理疗外，还包括正确而审慎地使用并及时拔除鼻胃管和在尽量少暴露的前提下，准确而快速吸除导管内凝聚物，还有几项新的方法和措施已被提出，但需要根据其减少危重病人VAP的作用来评估。
二、VAP的特殊预防措施
(一)无创通气
在急性呼衰的病人无创通气可用来替代工气道以避免感染并发症和气管损伤。在一项85例慢性阻塞性肺疾患急性加重的研究中，Brochard等发现42例用气管内插管治疗的医院获得性肺炎的发生率16.6%，而随机进行无创通气的43例病人发生率为4.6%。该研究提示无创通气技术能选择性地减少院内病人的发病率，除非在特别严重的疾病如中枢神经系统紊乱的通气病人。
(二)体位
病人取半坐位可将胃内容物误吸降到最低限度，虽然在一些非常不稳定的病人操作中有些困难，但其仍不失为一个简单有效的措施。已有研究表明半坐位能减少VAP的发生率，特别是进行肠内营养的病人。KOLLEF等研究显示，仰卧是机械通气病人头24小时获得VAP的一个独立的危险因素。
(三)震荡和转动床的使用
使用震荡和转动床的目的在于最大限度地减少完全不动造成的肺不张，同时改变分泌物引流和减少肺部并发症包括肺炎的倾向 ......
ICU呼吸机相关肺炎的预防
尽管呼吸机相关肺炎(VAP)的精确诊断策略有了很大的发展，对VAP的流行病学特征也有了更好的理解，又有了很多新型广谱抗菌素可以使用，但VAP仍然是ICU病人发病和死亡的一个重要原因。因此，对VAP的预防越来越引起人们关注。然而，至今仍无确实有效的制度或措施来预防。
已发表的大量关于医院内获得性肺炎的预防的建议大都是经验性总结而不是基于对照性观察研究。主要是因为以下原因使得评估预防措施存在困难：1.确诊VAP存在困难，很难准确区分真正的肺部感染还是其他病理生理过程伴有气管的细菌移生；2.难以确切地确定一项预防措施对整个ICU病人死亡率的影响，即很难分辩在所有发生死亡的ICU机械通气病人中有哪些是由医院内获得性肺炎引起的，是可以经过某些措施预防的；3.难以评估一项预防措施对潜在的病因机制的作用结果，例如，对VAP而言难以评估预防措施或减少气管内细菌移生对改变VAP的发生究竟有多大作用。
表1 几种减少呼吸机相关肺炎发生率的方法
感染的控制
适当的ICU建筑设计
适当数量和质量的医疗、护理和辅助人员
ICU内细菌监测
教育计划
洗手和/或屏障预防，不同病人之间处理时换手套
一般性原则
治疗原发病
保护高头≥30°
重新评估预防应激性出血的需求和药物使用
营养支持
及早拔除胃管或鼻管饲
防止胃过度扩张
肠内营养溶液的酸化
使用运动治疗和胸部理疗
控制ICU内抗菌素的使用
免疫球蛋白的使用
疫苗(H型流感、链球菌性肺炎和流感病毒)
气道管理
检查吸痰技术
仔细地吸出声门分泌物
经口插管(非经鼻)，避免不必要的反复插管
保持适当的气管导管套囊压力
有临床指征时及早拔除气管导管
早期气管切开
呼吸治疗仪器
使用湿化气机械通气病人至少>=48h更换环路，使用人工鼻者无需更换环路
仔细清除并注意和导管内凝聚物
禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置
注意环路中雾化器的消毒处理
正确地消毒呼吸机管道和气流监测器
一、常规控制感染的方法
常规控制感染的方法包括ICU病室的设计、人员训练、行动准则、屏障隔离技术、呼吸机细菌污染的监测及积极的感染监测和报告。通过这些措施有效地预防许多病原菌的获得，以减少ICU内的感染率。在任何预防方案中这些措施都是最基本的。
(一)ICU的设计
对潜在的感染有直接的作用，然而不幸的是工程建筑因素的改变很可能是最费钱的措施，结果常难以实施。适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生率。ICU医护人员应参与ICU的建筑设计以及ICU设施的改造修复。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员态度和行为的改善更为重要。西雅图华盛顿大学曾将一个6张床带2个洗手池的开放式ICU病房改装成14个带有新设施和洗手池的封闭的单间隔离病房，结果整个细菌移生和感染率并没有得到减少。原因是在新的病房，医护人员洗手的频率并没有增加，医护人员检查或接触病人后洗手的比例只有24%。
(二)ICU人员
在任何ICU最重要的因素是人员，包括医生护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁地在几个病人之间移动操作，避免在持续的压力下工作；否则可能因过度繁忙和压力而忽略了最基本的常规的无菌操作。在任何时候都必须强调医护人员的清洁和无菌操作的重要性。同时要避免不必要的严格限制。Britt等报道，通过对人员进行这方面教育和培训后肺炎的发生率从4%减少到1.6%。 Klein等最近的一项研究显示，在一儿科ICU能过使用一个简单的屏障隔离技术(使用一次性非织物聚丙烯罩衣和未消毒草的胶乳手套)显著降低了感染率。接受隔离技术的病人其每天的感染率是接受标准监护病人的一半，首次获得感染之前的时间，前者是后者两倍(平均为20比8天)。Donowite的研究发现单独使用罩衣没有取得相似的好结果。
显然小心监测、消毒，遵照说明书使用呼吸仪器可减少院内感染肺炎的发生率。相反，CDC(疫病控制预防中心)发布的指南、包括许多其他建议，如带消毒手套气管内吸痰，并没充分的研究。虽然最近有初步资料表明不洗手带非消毒手套与消毒洗手相比同样可减少微生物的数量，但是洗手仍无可争议地是控制感受染最重要的措施。
(三)细菌监测
细菌监测有利于早期识别细菌的移生和感染。包括对ICU病人和环境的细菌监测。ICU内控制感受染的监测系统是用来建立和保持反映院内感染发生率、流行病学的基本资料。当感染率上升到计算的监界值之上时，知晓流行发率有助于认识到一个流行的开始。事实上，成立一个积极有效的感染监测在统计学上能显著地减少院内感染的发生率。早在1970s'由亚特兰大CDC进行的院内感染控制效果的研究已表明在成立感染控制方案(包括有组织的感染监测控制和每250张床配一经过训练的感染控制医生和护士)后，术后肺炎的发生率下降了27%，内科病人肺炎发生率下降了13%，整个医院感染下降了32%。
(四)改善病人情况减少感染的危险
治疗原发病和并发症及抗菌素使用的控制十分重要。在大多数ICU使用加强抗菌治疗，这常导致病人全身微生物系统的扰乱，促使微生物移生，最终导致多种药物耐药菌的感染，例如耐甲氧西林葡萄菌球菌，大肠杆菌和多种耐药的肠杆菌科及假单胞菌属。因此，采用一个合理使用抗菌素的方针，限制广谱抗菌素和无效抗菌素的使用是十分重要的。
(五)其它预防措施
如表1所示，有些非常简单，不需费用的措施，可能对减少VAP有很大作用，除了使用理疗外，还包括正确而审慎地使用并及时拔除鼻胃管和在尽量少暴露的前提下，准确而快速吸除导管内凝聚物，还有几项新的方法和措施已被提出，但需要根据其减少危重病人VAP的作用来评估。
二、VAP的特殊预防措施
(一)无创通气
在急性呼衰的病人无创通气可用来替代工气道以避免感染并发症和气管损伤。在一项85例慢性阻塞性肺疾患急性加重的研究中，Brochard等发现42例用气管内插管治疗的医院获得性肺炎的发生率16.6%，而随机进行无创通气的43例病人发生率为4.6%。该研究提示无创通气技术能选择性地减少院内病人的发病率，除非在特别严重的疾病如中枢神经系统紊乱的通气病人。
(二)体位
病人取半坐位可将胃内容物误吸降到最低限度，虽然在一些非常不稳定的病人操作中有些困难，但其仍不失为一个简单有效的措施。已有研究表明半坐位能减少VAP的发生率，特别是进行肠内营养的病人。KOLLEF等研究显示，仰卧是机械通气病人头24小时获得VAP的一个独立的危险因素。
(三)震荡和转动床的使用
使用震荡和转动床的目的在于最大限度地减少完全不动造成的肺不张，同时改变分泌物引流和减少肺部并发症包括肺炎的倾向 ......
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