肠外营养 .ppt
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参见附件(186kb)。
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
广东省人民医院ICU
蒋文新
临床营养重要性
* 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道(如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%)。
* 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。
* 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。
糖作为单一能量系统的缺点
* 高血糖
* 肝脏的脂肪浸润
* 产生大量的CO2
* 消耗大量的02--尤其是败血症患者
* 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养的优点
* 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给
* 增进肠蠕动
* 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放
* 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
* 目标：TPN到PN+EN最后EN
* PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养强适应征
* 胃肠道梗阻
* 胃肠道吸收功能障碍
* 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎
* 严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
* 严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养中适应征
* 大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
* 中度应激状态
* 肠瘘
* 肠道炎性疾病
* 妊娠剧吐或神经性拒食
* 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
* 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
* 炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养弱的适应征
* 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
* 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
并发症-中心静脉置管
* 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
并发症--感染
* 导管败血症
发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
* 内源性败血症
并发症-糖代谢异常
* 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
* 低血糖
并发症-蛋白质代谢异常
* 高血氨(与氨基酸输入速度有关)
* 高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
* 谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
* 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症-脂肪代谢异常
* 必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
* 脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
脂肪乳剂的禁忌症
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。
* 原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
并发症-肝脏胆道
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
* 胰岛素↓
* 胰高血糖素↑
* 糖原分解及糖异生↑
* 血糖↑
* 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (BEE)
* 静息能量消耗 (REE)
* 代谢能量消耗 (MEE)
* 总能量消耗 (TEE)
* 基础代谢率 (BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式
* 男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
* 女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
* 举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal
BEE的计算-估算
* 体重50Kg---1300Kcal/d
* 体重60Kg---1500Kcal/d
* 体重70Kg---1700Kcal/d
* 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法 ......
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
广东省人民医院ICU
蒋文新
临床营养重要性
* 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道(如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%)。
* 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。
* 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。
糖作为单一能量系统的缺点
* 高血糖
* 肝脏的脂肪浸润
* 产生大量的CO2
* 消耗大量的02--尤其是败血症患者
* 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养的优点
* 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给
* 增进肠蠕动
* 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放
* 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
* 目标：TPN到PN+EN最后EN
* PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养强适应征
* 胃肠道梗阻
* 胃肠道吸收功能障碍
* 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎
* 严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
* 严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养中适应征
* 大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
* 中度应激状态
* 肠瘘
* 肠道炎性疾病
* 妊娠剧吐或神经性拒食
* 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
* 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
* 炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养弱的适应征
* 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
* 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
并发症-中心静脉置管
* 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
并发症--感染
* 导管败血症
发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
* 内源性败血症
并发症-糖代谢异常
* 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
* 低血糖
并发症-蛋白质代谢异常
* 高血氨(与氨基酸输入速度有关)
* 高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
* 谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
* 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症-脂肪代谢异常
* 必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
* 脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
脂肪乳剂的禁忌症
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。
* 原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
并发症-肝脏胆道
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
* 胰岛素↓
* 胰高血糖素↑
* 糖原分解及糖异生↑
* 血糖↑
* 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (BEE)
* 静息能量消耗 (REE)
* 代谢能量消耗 (MEE)
* 总能量消耗 (TEE)
* 基础代谢率 (BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式
* 男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
* 女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
* 举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal
BEE的计算-估算
* 体重50Kg---1300Kcal/d
* 体重60Kg---1500Kcal/d
* 体重70Kg---1700Kcal/d
* 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法 ......
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