腹外疝手术的历史变迁与临床应用现状(2)
认识腹股沟管后壁在疝的病因和对疝修补的重要性比较晚。1922年P. W. Harrison提出疝发生与局部腹横筋膜的薄弱、缺陷关系密切的新概念，他是利用腹横筋膜修补最有力的倡导者。以往人们对腹横筋膜层形成的髂耻束认识不够。 Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由 Thomson 作了详细描写，故髂耻束又称为 Thomson 韧带。20世纪50年代以后，Shouldice 、Griffith 、Madden 、Nyhus 和 Glassow等均强调腹横筋膜层的修补，并应用髂耻束这一结构。虽然他们的具体操作方法有所不同，但对腹横筋膜层在疝修补术中的重要作用有一致的共识。特别是以Shouldice为代表的加强腹横筋膜层修补的低张力手术，取得了惊人的临床疗效。到1998年在加拿大一家医院共施行了18万例病人，其复发率仅为0.3%。据Rux统计，其术后复发率为3%，并认为是疝修补术的“金标准”，故迅速在欧美开展，成为疝修补的首选术式。
随着现代医学模式“生物—心理—社会”的转变，腔镜技术的高速发展和普及，以及高分子生物材料研究的不断改进完善，腹外疝手术发展又步入了一个崭新的阶段。1989年Irving L. Lichtenstein 首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补术(The Tension-Free hernioplasty )”的概念，他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能再不扰乱正常的解剖和没有缝合线张力”。目前根据“无张力疝修补术”的概念所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术二类。腹腔镜手术的优点有：降低了手术后的疼痛和能早期活动，能同时修补双侧疝对复发疝可避免经原切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。但腹腔镜的并发症、需用全麻、费用高、医师训练的投入以及开放手术的简单有效、普及迅速等都影响了它的广泛使用。目前认为腹腔镜疝修补术较好适用于多次复发性疝和双侧疝。开放性无张力疝修补术目前常用的有：平片修补手术(Lichtenstein手术)、疝环充填式无张力修补术(Rutkow手术)、巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(Giant proshhetic reinforce of the visceral sac )或Stoppa手术。这类手术正在世界各地广泛开展，挑战着Shouldice手术“金标准”的地位。
, http://www.100md.com
二 基础研究进展
近二十余年来，随着对腹股沟区的解剖结构、生理功能和疝的病理生理学的进一步深入研究，形成了以下新的解剖、生理、病理概念。
1.复杂的立体解剖结构概念 腹股沟区的解剖结构复杂性主要体现在以下几个方面：(1)解剖层次多，由深层至浅层依次为腹膜、腹膜外脂肪、腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、无名筋膜、皮下深筋膜(Scarpa 筋膜)和浅筋膜( Camper 筋膜)、皮肤；(2)有的层次不完整，如腹内斜肌的肌肉纤维在腹股沟区上部中止，形成弓形缘；(3)腹壁的深层组织的下部最终通过各种韧带或腱膜结构止于或附着于骨盆的骨性结构，如髂前上棘、耻骨梳、耻骨结节等。由于骨盆的形状不规则，各部位高低、深浅不一，相应的韧带或腱膜的解剖位置不可能保持在同一平面；(4)各层次组织本身有其解剖附件，各层次之间又有移行的解剖联系。如腹外斜肌腱膜在耻骨结节与髂前上棘之间折叠为腹股沟韧带。该韧带的耻骨结节端向深部呈90°翻转为腔隙韧带，状如三角形，其低边向外侧延续，附着于耻骨梳上形成耻骨梳韧带。而腹横筋膜有其特殊的解剖附件，重要的有腹横筋膜悬带( Sling )，它以半环状增厚位于内环内侧缘，向上延长为上脚，向下位于髂耻束之上称下脚，由于其介于腹股沟内、外侧凹之间，故亦称凹间韧带。另一重要结构为髂耻束( Iliopulic tract)，是腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚而形成的一束结缔组织，外侧附着于髂前上棘，向内与髂耻弓相连；(5)有腹股沟管通过，该管实际为一由外向内、由上向下、由深向浅的斜行裂隙，是精索走行的通道。精索不是垂直而是斜行穿过腹壁各层，加以各层之中有的又有欠缺，所以既非管状又无完整的管壁，难以构成解剖上的管状实体。由于以上原因，在根据腹股沟区的解剖进行修糕点术时，应有立体的解剖概念，单纯从解剖的平面理解容易导致错误。, 百拇医药(王先明)
随着现代医学模式“生物—心理—社会”的转变，腔镜技术的高速发展和普及，以及高分子生物材料研究的不断改进完善，腹外疝手术发展又步入了一个崭新的阶段。1989年Irving L. Lichtenstein 首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补术(The Tension-Free hernioplasty )”的概念，他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能再不扰乱正常的解剖和没有缝合线张力”。目前根据“无张力疝修补术”的概念所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术二类。腹腔镜手术的优点有：降低了手术后的疼痛和能早期活动，能同时修补双侧疝对复发疝可避免经原切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。但腹腔镜的并发症、需用全麻、费用高、医师训练的投入以及开放手术的简单有效、普及迅速等都影响了它的广泛使用。目前认为腹腔镜疝修补术较好适用于多次复发性疝和双侧疝。开放性无张力疝修补术目前常用的有：平片修补手术(Lichtenstein手术)、疝环充填式无张力修补术(Rutkow手术)、巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(Giant proshhetic reinforce of the visceral sac )或Stoppa手术。这类手术正在世界各地广泛开展，挑战着Shouldice手术“金标准”的地位。
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二 基础研究进展
近二十余年来，随着对腹股沟区的解剖结构、生理功能和疝的病理生理学的进一步深入研究，形成了以下新的解剖、生理、病理概念。
1.复杂的立体解剖结构概念 腹股沟区的解剖结构复杂性主要体现在以下几个方面：(1)解剖层次多，由深层至浅层依次为腹膜、腹膜外脂肪、腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、无名筋膜、皮下深筋膜(Scarpa 筋膜)和浅筋膜( Camper 筋膜)、皮肤；(2)有的层次不完整，如腹内斜肌的肌肉纤维在腹股沟区上部中止，形成弓形缘；(3)腹壁的深层组织的下部最终通过各种韧带或腱膜结构止于或附着于骨盆的骨性结构，如髂前上棘、耻骨梳、耻骨结节等。由于骨盆的形状不规则，各部位高低、深浅不一，相应的韧带或腱膜的解剖位置不可能保持在同一平面；(4)各层次组织本身有其解剖附件，各层次之间又有移行的解剖联系。如腹外斜肌腱膜在耻骨结节与髂前上棘之间折叠为腹股沟韧带。该韧带的耻骨结节端向深部呈90°翻转为腔隙韧带，状如三角形，其低边向外侧延续，附着于耻骨梳上形成耻骨梳韧带。而腹横筋膜有其特殊的解剖附件，重要的有腹横筋膜悬带( Sling )，它以半环状增厚位于内环内侧缘，向上延长为上脚，向下位于髂耻束之上称下脚，由于其介于腹股沟内、外侧凹之间，故亦称凹间韧带。另一重要结构为髂耻束( Iliopulic tract)，是腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚而形成的一束结缔组织，外侧附着于髂前上棘，向内与髂耻弓相连；(5)有腹股沟管通过，该管实际为一由外向内、由上向下、由深向浅的斜行裂隙，是精索走行的通道。精索不是垂直而是斜行穿过腹壁各层，加以各层之中有的又有欠缺，所以既非管状又无完整的管壁，难以构成解剖上的管状实体。由于以上原因，在根据腹股沟区的解剖进行修糕点术时，应有立体的解剖概念，单纯从解剖的平面理解容易导致错误。, 百拇医药(王先明)