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编号:10300934
冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环(3)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     (三)搭桥手术时CPB开始至阻断前心肌应处于跳动状态,以利外科医生确定准确的血管吻合位置。此时应将静脉回流加以控制,不要将心肌完全引空。如果心脏没有一定的前负荷,血流动力学难以维持,心脏易发生纤颤,而纤颤的心脏氧耗增加,心肌血流阻力增加。此时不降温对保持心脏跳动也十分重要。

    (四)我国冠心病患者年龄多在50岁以上,这些患者显性和隐性糖尿病发生率较高,心脏手术预充液尽量不含糖。术前血糖高,尿糖阳性者应及时纠正,术中应加深麻醉,减轻应急反应,同时监测血糖,使其低于200mg/dl,若高于此值应使用胰岛素纠正,术后请专科医生诊治。

    (五)给鱼精蛋白后,不要使用右心吸引,以免血液在体外循环管道内凝集,在此之前要将心包腔内的血液吸净。在取乳内动脉胸膜破裂时不要忘记将胸腔内血液吸净,此处血容量大,及时回收对手术过程省血有积极意义。

    (六)动脉压是体外循环中评价循环功能最重要的指标之一,但不能完全反映组织灌注的状况。一般搭桥术中动脉平均压(MAP)维持在6.7~12.0kPa(60~80mmHg),过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。体外循环中低血压主要发生在早期,原因有多方面,如腔静脉引流量多于灌注流量、血液稀释导致血液粘滞度下降、非搏动血流灌注、有效循环血量减少、血管活性物质快速稀释使血管张力下降。在合并其它畸形时,如动脉导管未闭、肺静脉异位引流等,造成血液分流,使动脉灌注流量不足。体外循环中低血压的处理首先是保证足够的灌注流量,如效果不佳可实用α-受体兴奋剂,增强血管张力。冠心病患者对升压药较为敏感,给药时一定要少量多次。
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    体外循环中高血压主要发生在中晚期,原因主要有:麻醉深度不够,应激反应强烈,外周阻力升高;术前精神过度紧张,体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质;出入不平衡,灌注流量过高;晶体液向细胞间质转移,利尿等造成血液浓缩,温度下降使血液粘滞度升高;儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高;静脉麻醉剂被体外循环管道吸附,吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。高血压增加心脏后负荷,不利于搭桥术后心功能的恢复,同时也不利于微循环的灌注。体外循环中高血压的处理主要以加深麻醉为主,效果不佳时可辅以血管扩张剂。

    (七)左房压(LAP)是反映左室前负荷的可靠指标之一。应用LAP可调节最适的左室充盈度,以期达到合适的心排血量,防止左室过度扩张,监测左心功能和血流动力学变化。心功能差,左室室壁瘤切除,监测LAP有特殊的意义。LAP正常值为0.7~2.0kPa(5~15mmHg)。体外循环中最高不宜大于1.3kPa(10mmHg)。LAP过低提示前负荷不足,可补充容量;LAP过高,无论CVP如何,均说明前负荷已达一定阈值,此时盲目扩容可能导致左心衰竭,可适当应用正性肌力药和血管扩张药。搭桥术一般用Swan-Ganz管监测肺毛细管嵌顿压代替LAP。

    (八)鼓膜温度可准确反映大脑的温度。鼻咽温近似脑温,体现大脑基底环血流区域的温度,是常用的监测部位。膀胱和直肠温主要反映腹腔脏器的温度,体现下半身的血运状况。手指、足趾等皮肤温度反映周围组织灌注状态。混合静脉血的温度反映全身平均温度。搭桥术中的温度一般为28~32℃。有些学者在搭桥术中采用常温体外循环,但最近有报道表明此方法炎性介质反应活跃,术后神经并发症高〔6〕。

    (九)开放升主动脉心脏不跳动时避免一味地电击除颤。反复电除颤使心肌挛缩,消耗大量的ATP,更不利于心肌功能的恢复。除心室肥厚严重的患者外,除颤功率不宜高于30瓦秒,否则易发生心烧伤。在心脏不跳时应分析具体原因,具体解决。, 百拇医药(龙村)
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