冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环(4)
对于重症心脏功能不全者，首次可用温血停跳液诱导心肌电机械活动停止。然后以冷血停跳液灌注，总量为10-15ml/kg。开放前3～5分钟可给一次半钾(9mmol)温血停跳液，以利心脏内环境恢复，使心肌有一定能量储备。在一定程度上可减少再灌注损伤。心肌由缺血再灌注引起较长时间(可数小时或更长)明显的可逆性心肌收缩功能下降，即心肌钝抑。这是心肌在低能耗条件下的一种保护反应，此时不能一味用正性肌力药和缩血管药物，维持机体供血，因为这可加重心肌能量消耗，加重心功能不全，应积极考虑应用IABP，甚至左心辅助，帮助心脏做功，同时保证心肌休息，以尽快恢复功能。
(十)开放升主动脉后，冠脉血流恢复，此时灌注压不宜过高，有资料表明此时高灌注压可加重再灌注损伤，此时适度的压力60mmHg左右，当心脏跳动接近正常后(约3分钟)可提高灌注压力。再灌注损伤一般发生在阻断开放后头5分钟。此时，不应补钙剂，否则可增加心肌细胞的钙返流，加重再灌注损伤。一般情况下在阻断开放后，心跳恢复5分钟补钙较为适宜。
(十一)小切口搭桥术体外循环提出了新的挑战，几乎所有插管(动脉、静脉、停跳液灌注、心内吸引管等)都在血管内进行。它需要在超声仪器和放射仪器的协助下得以完成。体外循环中冠状循环血流阻断，采用升主动脉内球囊扩张闭合法，停跳液通过扩张球囊管道进行灌注，同时监测主动脉根部压力，静脉引流用负压或离心泵加以辅助〔7〕，通过颈内静脉放置一根导管至肺动脉干。由于手术视野小，搭桥部位严格限制，以LIMA最为多见。有些血管缝合和需在胸腔镜配合下进行。一般说来此类手术花费高(比常规手术多5000美元)，时间长(比常规手术长2～3小时)，需人员多(比常规手术多1～2人)。有关技术问题的经验尚需在今后的实践中总结。
三、心肌钝抑
(一) 原因和机理
心肌钝抑是心肌在再灌注后没有不可逆的损伤，而灌注恢复正常或接近正常后仍有持续存在的心肌机械功能低下的总称。引起心肌钝抑损伤有两个成份：即缺血时产生的成份；发生于再灌注后的成份。心肌钝抑系指心肌缺血再灌注时出现的异常状态，心内直视手术多在低温，体外循环，主动脉阻断及心脏停搏下进行。恢复灌注后，不可避免地可能出现心肌钝抑，其发生的可能性与术前心脏基础，主动脉阻断缺血时间，心肌保护完善程度均有密切关系。所以对可能出现术后心衰的估计应包括术前情况和缺, 百拇医药(龙村)