神经皮瓣的进展和应用(2)
2、 前臂
(1) 、解剖基础
前臂的皮神经包括前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经和前臂背侧皮神经，在这些神经的周围可见沿其长轴分布的弓状血管，该血管直径0.2 ~ 0.4mm，与神经干内的血管有规律地相交通，并与皮肤的血管有广泛的交通，这些弓状血管结构以前臂的近1/3段最为发达。上述血管弓中，只有伴随前臂外侧皮神经和前臂内侧皮神经前支的能达到前臂的远段的1/3。神经周围的弓状血管与桡动脉、尺动脉、肱动脉、骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉发出的营养皮肤和神经的穿支相交通。在前臂前面的远段，皮肤神经穿支动脉主要位于桡侧屈腕肌腱的外侧和尺侧屈腕肌腱的内侧，在中段和近段，则位于桡侧屈腕肌和旋前圆肌的外侧，还有一些位于肱桡肌肌腹。在前臂的背面，这些穿支位于指总伸肌的外侧和内侧。在整个前臂约有46个神经皮肤动脉穿支，掌面约24支，背面约22支，在前臂的近1/3，穿支的直径较大而数目较少。皮神经通常是与头静脉、贵要静脉和前臂的其他静脉相伴行的，有时相距数毫米，也有可能相距1～2厘米，在前臂的近1/3，这种关系相当恒定。头静脉、贵要静脉及其相伴行的皮神经与神经皮肤的动脉穿支维持极为密切的关系，神经的走行即是这些动脉穿支的明确的解剖标志。
, 百拇医药
(2) 、常用皮瓣。
a、 以前臂外侧皮神经的前支为轴，通常以头静脉为标志
b、 以前臂内侧皮神经的前支为轴，通常以前臂前静脉为标志
(3) 、手术方法和要点
a. 逆行皮瓣设计，认清两支静脉
b. 先切开皮瓣的近端标线，找到皮神经，再切开远端标线，于皮下剥离至旋转轴点
c. 用手触摸到皮神经，各旁开1.5cm切开皮瓣的轴和蒂，最好在深筋膜下剥离，d. 结扎切断皮神经和静脉，掀起皮瓣转移至患处
e. 若没有伴行知名静脉，皮瓣的蒂应尽量短
, http://www.100md.com f. 皮瓣的旋转轴点一般在前臂中远段交界部桡动脉或尺动脉的表面
g. 供区直接拉拢缝合或植皮。
3、 小腿
(1) 、解剖基础
小腿的皮神经主要有3条，隐神经、腓浅神经终支和腓肠神经。隐神经是股神经的终末支，由缝匠肌的深面浅出，沿膝部和小腿内侧下行，隐动脉由膝降动脉发出后与之伴行，先位于隐神经的前方，至小腿中上1/3交界处变成网状结构并伴行于神经的前方或后方。该血管与神经本身的血管密切吻合，在膝和踝之间发出5～16支至小腿内侧的皮肤。隐神经的动脉网与胫后动脉间有2～7个吻合支，与到皮肤的穿支一同伴神经下行，在小腿中上位于大隐静脉的后方，在小腿下方位于大隐静脉的前方，最低的吻合支位于内踝上方3～5cm。腓浅神经由腓总分出后先在腓骨长短肌和趾长伸肌间下行，在小腿的中下1/3穿出深筋膜，至踝部分为2支。腓浅神经有轴行的血管结构相伴，在全程接受胫前神经的供血。该神经的轴行血管只在小腿的远1/3发出皮支支配小腿外侧(平均5支)，由神经轴行血管发出的皮下血管网与由外踝动脉和由腓动脉穿支发出的皮肤动脉相吻合，这形成了外踝上皮瓣的基础。腓肠神经在腓肠肌两头之间下行，至小腿中部穿出深筋膜，腓肠神经旁伴有腓肠浅动脉，它由国动脉或腓肠动脉供血，在行程中发出皮肤穿支，并发出腓浅神经吻合支，只有在小腿的中下2/3，皮肤穿支才比较明显，在小腿中下1/3，腓动脉发出3～5个吻合支与腓肠神经的血管网吻合。
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(2) 、常用皮瓣
a. 以隐神经为轴，由胫后动脉供血的隐神经皮瓣
b. 以腓浅神经为轴，由胫前动脉供血的腓浅神经皮瓣
c. 以腓肠神经为轴，由腓动脉供血的腓肠神经皮瓣
(3) 、手术方法和要点
a. 手术设计可为顺行或逆行，一般以逆行应用价值最大。
b. 知名静脉作为神经的标志和血管构筑的一部分应被包含于皮瓣和蒂内。
c. 先切开皮瓣的远端边界，认清皮神经和静脉，并适当调整皮瓣的位置。
d. 皮瓣及蒂应在深筋膜下剥起，蒂保留约3cm的宽度，以保留血供的完整性。
e. 蒂的旋转点不应低于外踝或内踝上方5cm，以保证神经及周围血管与深部知名动脉的交通支不受破坏。
f. 供区一般需植皮，隐神经皮瓣移转后可能出现胫骨的外露，此时可游离部分比目鱼肌覆盖后再行植皮。, 百拇医药(马勇光)
(1) 、解剖基础
前臂的皮神经包括前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经和前臂背侧皮神经，在这些神经的周围可见沿其长轴分布的弓状血管，该血管直径0.2 ~ 0.4mm，与神经干内的血管有规律地相交通，并与皮肤的血管有广泛的交通，这些弓状血管结构以前臂的近1/3段最为发达。上述血管弓中，只有伴随前臂外侧皮神经和前臂内侧皮神经前支的能达到前臂的远段的1/3。神经周围的弓状血管与桡动脉、尺动脉、肱动脉、骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉发出的营养皮肤和神经的穿支相交通。在前臂前面的远段，皮肤神经穿支动脉主要位于桡侧屈腕肌腱的外侧和尺侧屈腕肌腱的内侧，在中段和近段，则位于桡侧屈腕肌和旋前圆肌的外侧，还有一些位于肱桡肌肌腹。在前臂的背面，这些穿支位于指总伸肌的外侧和内侧。在整个前臂约有46个神经皮肤动脉穿支，掌面约24支，背面约22支，在前臂的近1/3，穿支的直径较大而数目较少。皮神经通常是与头静脉、贵要静脉和前臂的其他静脉相伴行的，有时相距数毫米，也有可能相距1～2厘米，在前臂的近1/3，这种关系相当恒定。头静脉、贵要静脉及其相伴行的皮神经与神经皮肤的动脉穿支维持极为密切的关系，神经的走行即是这些动脉穿支的明确的解剖标志。
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(2) 、常用皮瓣。
a、 以前臂外侧皮神经的前支为轴，通常以头静脉为标志
b、 以前臂内侧皮神经的前支为轴，通常以前臂前静脉为标志
(3) 、手术方法和要点
a. 逆行皮瓣设计，认清两支静脉
b. 先切开皮瓣的近端标线，找到皮神经，再切开远端标线，于皮下剥离至旋转轴点
c. 用手触摸到皮神经，各旁开1.5cm切开皮瓣的轴和蒂，最好在深筋膜下剥离，d. 结扎切断皮神经和静脉，掀起皮瓣转移至患处
e. 若没有伴行知名静脉，皮瓣的蒂应尽量短
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g. 供区直接拉拢缝合或植皮。
3、 小腿
(1) 、解剖基础
小腿的皮神经主要有3条，隐神经、腓浅神经终支和腓肠神经。隐神经是股神经的终末支，由缝匠肌的深面浅出，沿膝部和小腿内侧下行，隐动脉由膝降动脉发出后与之伴行，先位于隐神经的前方，至小腿中上1/3交界处变成网状结构并伴行于神经的前方或后方。该血管与神经本身的血管密切吻合，在膝和踝之间发出5～16支至小腿内侧的皮肤。隐神经的动脉网与胫后动脉间有2～7个吻合支，与到皮肤的穿支一同伴神经下行，在小腿中上位于大隐静脉的后方，在小腿下方位于大隐静脉的前方，最低的吻合支位于内踝上方3～5cm。腓浅神经由腓总分出后先在腓骨长短肌和趾长伸肌间下行，在小腿的中下1/3穿出深筋膜，至踝部分为2支。腓浅神经有轴行的血管结构相伴，在全程接受胫前神经的供血。该神经的轴行血管只在小腿的远1/3发出皮支支配小腿外侧(平均5支)，由神经轴行血管发出的皮下血管网与由外踝动脉和由腓动脉穿支发出的皮肤动脉相吻合，这形成了外踝上皮瓣的基础。腓肠神经在腓肠肌两头之间下行，至小腿中部穿出深筋膜，腓肠神经旁伴有腓肠浅动脉，它由国动脉或腓肠动脉供血，在行程中发出皮肤穿支，并发出腓浅神经吻合支，只有在小腿的中下2/3，皮肤穿支才比较明显，在小腿中下1/3，腓动脉发出3～5个吻合支与腓肠神经的血管网吻合。
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(2) 、常用皮瓣
a. 以隐神经为轴，由胫后动脉供血的隐神经皮瓣
b. 以腓浅神经为轴，由胫前动脉供血的腓浅神经皮瓣
c. 以腓肠神经为轴，由腓动脉供血的腓肠神经皮瓣
(3) 、手术方法和要点
a. 手术设计可为顺行或逆行，一般以逆行应用价值最大。
b. 知名静脉作为神经的标志和血管构筑的一部分应被包含于皮瓣和蒂内。
c. 先切开皮瓣的远端边界，认清皮神经和静脉，并适当调整皮瓣的位置。
d. 皮瓣及蒂应在深筋膜下剥起，蒂保留约3cm的宽度，以保留血供的完整性。
e. 蒂的旋转点不应低于外踝或内踝上方5cm，以保证神经及周围血管与深部知名动脉的交通支不受破坏。
f. 供区一般需植皮，隐神经皮瓣移转后可能出现胫骨的外露，此时可游离部分比目鱼肌覆盖后再行植皮。, 百拇医药(马勇光)