器官移植的麻醉(3)
C、维持：鸦片类和苯二氮卓类药物结合吸入低浓度异氟醚是通常的方法。异氟醚能有效地控制术中的血压。芬太尼对心血管的抑制轻微，可加强镇痛减少异氟醚的吸入浓度。选择非去极化肌松药时，应注意对肾功能的依赖、对血压的影响和该类病人对肌松药的敏感性，卡肌宁和万可松是合理的选择。要在呼末CO2或血气监测下精心地调节通气量以维持血中正常的CO2含量。过度通气致呼吸性碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移；通气不足的呼吸性酸中毒会导致血钾的急剧升高。应当在CVP和电解质的监测下指导输入液体的量和质。注意再灌注引起的血流动力学波动。可通过输入晶体液、减浅麻醉和输入2-5μg/kg/min的多巴胺来提高动脉血压。围术期应保护动脉漏以供必要的透析治疗。
D、术后管理与并发症：
a、全麻病人手术一结束应尽早拔管，以减少感染的可能。麻醉苏醒期的疼痛和高血压，对伴有缺血性心脏病的患者极为不利。这种不良反应能通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻。术后应用麻醉性镇痛药止痛时要注意对呼吸的抑制，应使用小剂量或采用PCA技术。
b、少尿：三分之一的尸体肾移植由于急性小管坏死而表现为不定期的少尿或无尿，相比之下，活体的肾脏一般都能立即排尿。但在移植后的12-24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。
c、术后应当立刻给予免疫抑制疗法。
四、严重心衰病人的肾移植麻醉：
在肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。然而由于在肾移植后心肌的病变是可以逆转的，所以对于伴有左心功能不全的终末期肾病患者不再是肾移植的禁忌症。但是对于EF下降的严重心衰病人是否应该行肾移植手术仍是一个困难的选择。
1、充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。
2、问题的关键：是怎样才能平安地给这种伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。这种病人对麻醉的诱导和维持以及对手术的刺激都非常敏感，以至于在麻醉和手术过程中发生许多难以预料的风险。为避免这类意外的发生，必须仔细了解尿毒症病人的心功能，通常包括心肌收缩力和前后负荷。EF可以反应心肌收缩力，当EF小于30%时因药物对心肌的抑制作用麻醉的危险很大，进一步加重可导致死亡。
3、术前应行超声心动检查，并做血液透析以排除过多水分、减轻心脏负荷。适当地控制高血压。治疗肺水肿和贫血以改善通气和氧合功能。
4、入室后在术前、术中和术后都应检查和判断病人是否已经发生了充血性心衰。床边血液超滤的方法及时有效，有应用价值。
5、麻醉中加强监测，在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压、以及肺动脉飘浮导管的应用。严密监测血压、心率以及前后负荷和心输出量的变化。
6、选择全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉。避免使用对心脏抑制较台的药物。在半坐位下诱导。
7、严格控制液体的输入，但要避免脱水，在监测的指导下维持血流动力学的稳定。不可盲目按照"常规"输血输液。, http://www.100md.com(田鸣)
D、术后管理与并发症：
a、全麻病人手术一结束应尽早拔管，以减少感染的可能。麻醉苏醒期的疼痛和高血压，对伴有缺血性心脏病的患者极为不利。这种不良反应能通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻。术后应用麻醉性镇痛药止痛时要注意对呼吸的抑制，应使用小剂量或采用PCA技术。
b、少尿：三分之一的尸体肾移植由于急性小管坏死而表现为不定期的少尿或无尿，相比之下，活体的肾脏一般都能立即排尿。但在移植后的12-24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。
c、术后应当立刻给予免疫抑制疗法。
四、严重心衰病人的肾移植麻醉：
在肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。然而由于在肾移植后心肌的病变是可以逆转的，所以对于伴有左心功能不全的终末期肾病患者不再是肾移植的禁忌症。但是对于EF下降的严重心衰病人是否应该行肾移植手术仍是一个困难的选择。
1、充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。
2、问题的关键：是怎样才能平安地给这种伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。这种病人对麻醉的诱导和维持以及对手术的刺激都非常敏感，以至于在麻醉和手术过程中发生许多难以预料的风险。为避免这类意外的发生，必须仔细了解尿毒症病人的心功能，通常包括心肌收缩力和前后负荷。EF可以反应心肌收缩力，当EF小于30%时因药物对心肌的抑制作用麻醉的危险很大，进一步加重可导致死亡。
3、术前应行超声心动检查，并做血液透析以排除过多水分、减轻心脏负荷。适当地控制高血压。治疗肺水肿和贫血以改善通气和氧合功能。
4、入室后在术前、术中和术后都应检查和判断病人是否已经发生了充血性心衰。床边血液超滤的方法及时有效，有应用价值。
5、麻醉中加强监测，在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压、以及肺动脉飘浮导管的应用。严密监测血压、心率以及前后负荷和心输出量的变化。
6、选择全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉。避免使用对心脏抑制较台的药物。在半坐位下诱导。
7、严格控制液体的输入，但要避免脱水，在监测的指导下维持血流动力学的稳定。不可盲目按照"常规"输血输液。, http://www.100md.com(田鸣)