急性心肌梗塞的现代治疗(2)
(1)溶栓药物的选择；
(2)溶栓病人的选择，即适应症的掌握；
(3)什么是最好的辅助性药物治疗；
(4)PTCA的地位。
二.溶栓药物的作用机制
溶栓药是一类被称为纤溶酶原激活剂的药物，系蛋白酶，它们可以直接或间接溶解血栓的成份一纤维蛋白。溶栓药物分为两类(1)纤维蛋白特异性激活剂(fibrin-speeifie)(2)非纤维蛋白特异性激活剂(non-fibirn-specific)。前者包括组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator scu-PA)，后者包括链激酶(streptokinase sk)，尿激酶(Urokinase uk)和乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(Acylated Plasminogen streptokinase activato Complex APSAC)SK,UK和APSC主要作用于循环血液中的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶。纤溶酶把循环血液中的纤维蛋白原降解FDP，同时也使血栓的成份纤维蛋白分解为可溶性物质。而t-PA与scu-PA具有相对的血栓选择性，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。
三.溶栓治疗的目标：
1.尽早充分持续开通梗塞相关冠状动脉；
2.尽可能挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能；
3.降低死亡率，改善远期预后；
4.预防缺血或梗塞的复发。
四.溶栓的适应症和禁忌症；
1.适应症
(1)典型的缺血性胸痛或对等症状持续时间 ≥ 30分钟，含服硝酸甘油不能症状缓解。
(2)至少两个相邻胸前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ和aVF三个导联中至少两个出现ST段抬高，出现异常Q波。
(3)距起病12小时以内到达医院接受治疗，应指出的是心电图上出现Q波表明可能已有不可逆的心肌坏死，但并不等于已不存在可能挽救的存活心肌，不能认为一旦在心电图上出现Q波，就不必要进行溶栓治疗。
2.禁忌症：
溶栓药物使用后产生体内纤溶状态，SK UK和APSAC还同时有明显的抗凝作用，出血是这类药物的主要副作用，凡用这些药物后面临出血，尤其有大量内脏出血或脑出血危险的病人是溶栓治疗的禁忌症。
(1)溶栓治疗的主要禁忌症近3个月内的脑血管意外(CVA erebrovascular accident)。这期间的出血性CAV是绝对禁忌，在较远期的完全或按近完全恢复的非出血性CVA仅为相对禁忌症；
(2)2周内进行过手术或分娩；
(3)活动性内脏出血或溃疡病出血；
(4)近10天内穿刺过不能压迫止血的血管，尤其是动脉，锁骨下动脉；
(5)疑有或确诊有主动脉夹层动脉瘤；
(6)最近的头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸型；
(7)妊娠；
(8)严重的未控制的高血压。欧美国家、新西兰等已将溶栓绝对禁忌症的血压水平提高200/mmHg。ISIS-2试验发现，收缩压>175mmHg的病人中，接受SK溶栓病人的死亡率低于安慰剂组(5.7比%8.5%)。使用或未使用药物治疗，有慢性高血压史，舒张压>100mmHg为溶栓相对禁忌症。如果经镇静止痛后升高的血压迅速下降至正常，多数临床医生主张溶栓治疗。
(9)心肺复苏问题Califf等注意到短时间(10分钟)CPR，如果没有创伤，溶栓治疗后未见心包填塞或血胸的证据, http://www.100md.com(杨兰)
(2)溶栓病人的选择，即适应症的掌握；
(3)什么是最好的辅助性药物治疗；
(4)PTCA的地位。
二.溶栓药物的作用机制
溶栓药是一类被称为纤溶酶原激活剂的药物，系蛋白酶，它们可以直接或间接溶解血栓的成份一纤维蛋白。溶栓药物分为两类(1)纤维蛋白特异性激活剂(fibrin-speeifie)(2)非纤维蛋白特异性激活剂(non-fibirn-specific)。前者包括组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator scu-PA)，后者包括链激酶(streptokinase sk)，尿激酶(Urokinase uk)和乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(Acylated Plasminogen streptokinase activato Complex APSAC)SK,UK和APSC主要作用于循环血液中的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶。纤溶酶把循环血液中的纤维蛋白原降解FDP，同时也使血栓的成份纤维蛋白分解为可溶性物质。而t-PA与scu-PA具有相对的血栓选择性，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。
三.溶栓治疗的目标：
1.尽早充分持续开通梗塞相关冠状动脉；
2.尽可能挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能；
3.降低死亡率，改善远期预后；
4.预防缺血或梗塞的复发。
四.溶栓的适应症和禁忌症；
1.适应症
(1)典型的缺血性胸痛或对等症状持续时间 ≥ 30分钟，含服硝酸甘油不能症状缓解。
(2)至少两个相邻胸前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ和aVF三个导联中至少两个出现ST段抬高，出现异常Q波。
(3)距起病12小时以内到达医院接受治疗，应指出的是心电图上出现Q波表明可能已有不可逆的心肌坏死，但并不等于已不存在可能挽救的存活心肌，不能认为一旦在心电图上出现Q波，就不必要进行溶栓治疗。
2.禁忌症：
溶栓药物使用后产生体内纤溶状态，SK UK和APSAC还同时有明显的抗凝作用，出血是这类药物的主要副作用，凡用这些药物后面临出血，尤其有大量内脏出血或脑出血危险的病人是溶栓治疗的禁忌症。
(1)溶栓治疗的主要禁忌症近3个月内的脑血管意外(CVA erebrovascular accident)。这期间的出血性CAV是绝对禁忌，在较远期的完全或按近完全恢复的非出血性CVA仅为相对禁忌症；
(2)2周内进行过手术或分娩；
(3)活动性内脏出血或溃疡病出血；
(4)近10天内穿刺过不能压迫止血的血管，尤其是动脉，锁骨下动脉；
(5)疑有或确诊有主动脉夹层动脉瘤；
(6)最近的头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸型；
(7)妊娠；
(8)严重的未控制的高血压。欧美国家、新西兰等已将溶栓绝对禁忌症的血压水平提高200/mmHg。ISIS-2试验发现，收缩压>175mmHg的病人中，接受SK溶栓病人的死亡率低于安慰剂组(5.7比%8.5%)。使用或未使用药物治疗，有慢性高血压史，舒张压>100mmHg为溶栓相对禁忌症。如果经镇静止痛后升高的血压迅速下降至正常，多数临床医生主张溶栓治疗。
(9)心肺复苏问题Califf等注意到短时间(10分钟)CPR，如果没有创伤，溶栓治疗后未见心包填塞或血胸的证据, http://www.100md.com(杨兰)