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外科重危病人护理经验及教训(3)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     近年来,比较先进的保持呼吸道湿润的方法是吸湿性冷凝湿化器(HCH),俗称人工鼻,它模拟人体解剖湿化系统机制,循环呼出气的热度和水分,在欧美国家已得到广泛应用。

    2、静脉置管:重危病人一般可有1-3路静脉通路,在翻身、处置后一定要保持输液通畅,勿扭曲、受压、脱出。

    目前,临床上常使用BD公司推出的静脉留置针,其作为头皮针的换代产品,已逐渐被人们接受,但从临床输液效果观察,如果输注高分子液体,静脉炎的发生率较高。据文献报道,采用静脉留置针反复静滴20%甘露醇,2天内静脉炎发生率为45.69%,2天后静脉炎发生率达100%,我病房也有此现象。山西医科大学第一医院对60例患者进行临床实验,在使用静脉留置针输注甘露醇时采用局部75%酒精纱布湿敷,经X2检验,差异显著。

    输液病人,尤其是输入多巴胺、甘露醇、脂肪乳等药物时,一定要密切观察,防止外渗。解放军某医院报道过一例足背浅静脉输入甘露醇外渗,导致皮下坏死,应引起大家的注意。足背静脉位于皮下浅层、管壁薄、离心远,血流回心速度较上肢为慢,如输入甘露醇时,血管易发生痉挛,管径变窄 ,阻力增加,药液易自进针点渗漏,所以不能单纯以针尾回血良好简单进行判断,尤其是对无痛觉的昏迷病人,要勤巡视。
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    3、导尿管:临床上,遇到尿储留病人必要时须行导尿术,但在一些老年的女性患者中,有时尿道口隐匿,不易找到,这是由于女性激素不足,尿道粘膜萎缩,长度缩短(<3cm),加之盆底肌肉松驰和阴道前壁脱垂,使短缩的尿道口突入阴道内。所以应仔细检查,注意每一个粘膜皱襞和小肉阜附着部位。

    在护理昏迷或躁动病人时,应加强巡视,适当约束肢体,妥善固定导尿管,防止导尿管脱出,如发生暴力拔出气囊导尿管,应检查导尿管的完整性,尿道损伤的程度。临床上亦偶有气囊导尿管拔不出来,某外科病房曾有一例胸腹脑复合外伤病人,经积极抢救治疗,无效、死亡,在做尸体料理时,出现气囊导尿管拨不出来,家属非常不满,影响很坏。那么是什么原因导致拔管困难呢?主要是气囊阀门失灵,囊内液体无法抽出,此时气囊位于膀胱内,可向气囊内注气,致气囊破裂,尿管可拔。如果失败则在B超引导下,经膀胱刺破气囊,如气囊位于尿道内,经会阴部用注射器刺破气囊,若囊内液体完全抽出,仍拔管困难者,应考虑钙盐沉积,可排尽尿液后,向膀胱内注入5%碳酸氢钠100-200ml,保留30分钟以上,拔管时自尿管旁注入润滑止痛胶,轻轻向外拔,尽量减少尿道损伤。为了避免发生拔管困难,留置导尿前应选择合格、合适的导尿管,常规检查气囊质量,回抽液体的情况,导尿时见尿后应再插入尿管4-6 cm,使气囊部分完全进入膀胱,以免气囊嵌于后尿道而损伤尿道。
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    4、胃管:置入胃管是临床常用的基础护理操作技术,更是胃肠手术患者的必要措施。陕西省某医院曾报道一例胃管误入气管,患者、男、44岁,以胃癌、幽门梗阻住院,发病一年,体质量由65kg降至45kg,呈明显衰竭状,心肺功能正常。择期在静吸复合麻醉下行胃大部切除、胃肠吻合术,术前常规下胃肠减压,快速诱导后,麻醉师进行气管插管,窥喉时,发现胃管误入气管,拔出胃管后,插入气管导管,重新下胃管,即引出咖啡色液体约800ml,术中又引出约800ml,手术顺利。导致此次教训的原因是患者处于癌症晚期,明显恶病质,喉反射较弱,加之操作者经验不足,责任心不强。

    在重危病人中,经常会有气管切开和胃管同时存在,偶有打入的鼻饲液自气管切开处吸出。遇到这种情况,应该正确分析、准确处理。(1)如果胃管脱出胃内,应将胃管重新送到胃内;(2)如果形成气管食管瘘,应报告医生,及时做修补术;(3)在食管与贲门相交界处,有一高压区,起括约肌作用,即使胃管在胃内,长期卧床,平滑肌松驰,括约肌作用也会减弱,致鼻饲液返流,这时应抬高床头15-30度角,借助重力使其下移。, http://www.100md.com(李红梅)
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