偏头痛总论(1)
一、患病率：国人偏头痛患病率的研究较少，仅有的几个流行病学研究报告偏头痛患病率为0.69 %(1985年，22个农村和少数民族地区)0.63 % (1988, 六城市)，1 %(1995年，香港)，和3 %(1997年，台湾省金门岛，65岁以上老人)。基于这些报告一向被认为国人偏头痛患病率远较白种人(约为12 %)为低。但是近几年日本和马来西亚以及1999年香港的流行病学研究报告偏头痛患病率已接近西方国家(各自为8 %，9 %，和9.6 %)，这说明国人偏头痛患病率虽较白种人低，但差别不会太悬殊，故必要进行大规模流行病学调查以确定国人偏头痛患病率和临床表现的其他方面
二、发病机制：偏头痛的发病机制尚未完全阐明，曾提出解释头痛发作或先兆症状的学说有：
(1)、血管学说：认为颅内血管收缩引起先兆；而后颅外血管扩张；同时血管周围组织产生血管活性物质多肽等导致无菌性炎症而出现头痛发作。
(2)、神经源学说-扩展性抑制假说(Spreading Depression)：扩展性抑制是指因各种因素刺激大脑皮层后出现的由刺激部位向周围皮层波浪式扩展的抑制性电活动。在偏头痛发作时，这种神经元功能变化是首发的，而血流量等血管性变化是继发的；是枕叶继发性神经元活动后去极化，向枕叶前脑组织扩散，这种扩展性皮质抑制，以2-3mm/分速度向前推进，其速度和先兆期症状扩展速度一致。
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(3)、三叉神经炎症反应学说：不明原因的刺激物刺激三叉神经使三叉神经末梢释放化学物质如P物质导致局部炎性反应和血管舒张引起头痛发作并使之头痛持续。以上学说从不同角度解释了头痛发作和先兆症状出现的机制，但启动这些机制原因仍不清，可能是基因异常造成偏头痛患者脑的相关神经血管组织对特殊触发因素的反应阈降低所致。但这种中枢神经系统神经血管功能障碍的确切性质尚不了解，可能和上述扩展性抑制现象有关，以及和具有中枢自主神经系统，血管和疼痛控制中心功能的脑干单胺神经核团的激活有关，这些脑干核团主要有中脑缝核，蓝斑，大脑导水管旁的灰质，可能还有红核和黑质。这些脑干核的功能障碍导致脑疼痛控制紊乱以及胃肠道自主神经系统的紊乱而出现头痛发作和恶心和呕吐。虽然头痛发作启始的中枢机制不清，但急性头痛发作的病理生理已有相当了解，已有众多的证据支持偏头痛的发作是因颅内脑外血管扩张，从而刺激其周围的三叉感觉神经疼痛通路是产生头痛发作的关键机制，可称为"三叉神经血管系统激活"系统。
(4)、三叉神经血管系统激活(trigeminovascular system activation)：在某种中枢神经系统功能紊乱的启动下，在三叉神经血管系统产生了三个关键性病理生理过程造成偏头痛的急性发作，三过程如下：
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①第一关键过程：中枢神经系统功能紊乱导致颅内脑外组织主要是脑膜血管的扩张，结果是这些小动脉肿胀，从而激活血管周围三叉感觉神经末梢，发出疼痛冲动取道三叉神经向脑干尾端神经核传导。
②第二关键过程：三叉神经终末激活释放血管活性神经肽，这些物质进一步恶化血管扩张，并使扩张持续不断，这样形成一恶性循环。最重要的肽有：P物质，神经激肽A，降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)。P物质主要有由释放氢化氮介导增加血管通透性的效应和短暂血管扩张作用；神经激肽A由血管内皮神经激肽介导持久增加血管通透性和血管扩张作用；CGRP系直接作用于血管平滑肌，故只有血管扩张效应。
③第三关键过程：疼痛神经冲动从激活的三叉神经周围感觉神经向内传入脑干尾端和上颈段的三叉神经核内的二级感觉神经元(三叉神经颈脊髓复合体)，转换神经元后，疼痛信息进而传向丘脑和大脑皮层更高级感觉中枢从而产生疼痛感觉。而伴随头痛发作出现的恶心、呕吐、羞明和畏声等则是由于其他脑干神经核和通路被激活所致，如孤束核。5-HT1受体亚型在三叉神经血管通路中的分布及功能在偏头痛发作起重要作用，目前肯定有关的有血管收缩性5HT1B和5-HT7受体以及5HT1D和5-HT1F。 5HT1B和5HT1F主要分佈在平滑肌介导血管收缩。人类脑膜血管上有大量5HT1B分布，其功能障碍将引起脑膜血管扩张激活三叉神经血管系统的第一步；三叉神经抑制性5-HT1D和5-HT1F受体主要分布在三叉神经节和三叉神经末梢。分布在三叉神经周围末梢的5-HT1D受体功能是抑制三叉神经的激活，从而抑制释放血管活性物质以保持血管管径的正常，分布在三叉神经中枢端末梢的5HT1D的功能是阻止疼痛信息从血管不能传导到脑干的二级感觉神经元。5-HT1B-1D激动剂则是通过激活5-HT1B受体对脑膜血管收缩; 并激活抑制性5-HT1D受体对三叉神经末梢的作用使血管活性物质减少,而起治疗作用的(图2-6-1)。, http://www.100md.com(王纪佐)
二、发病机制：偏头痛的发病机制尚未完全阐明，曾提出解释头痛发作或先兆症状的学说有：
(1)、血管学说：认为颅内血管收缩引起先兆；而后颅外血管扩张；同时血管周围组织产生血管活性物质多肽等导致无菌性炎症而出现头痛发作。
(2)、神经源学说-扩展性抑制假说(Spreading Depression)：扩展性抑制是指因各种因素刺激大脑皮层后出现的由刺激部位向周围皮层波浪式扩展的抑制性电活动。在偏头痛发作时，这种神经元功能变化是首发的，而血流量等血管性变化是继发的；是枕叶继发性神经元活动后去极化，向枕叶前脑组织扩散，这种扩展性皮质抑制，以2-3mm/分速度向前推进，其速度和先兆期症状扩展速度一致。
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(3)、三叉神经炎症反应学说：不明原因的刺激物刺激三叉神经使三叉神经末梢释放化学物质如P物质导致局部炎性反应和血管舒张引起头痛发作并使之头痛持续。以上学说从不同角度解释了头痛发作和先兆症状出现的机制，但启动这些机制原因仍不清，可能是基因异常造成偏头痛患者脑的相关神经血管组织对特殊触发因素的反应阈降低所致。但这种中枢神经系统神经血管功能障碍的确切性质尚不了解，可能和上述扩展性抑制现象有关，以及和具有中枢自主神经系统，血管和疼痛控制中心功能的脑干单胺神经核团的激活有关，这些脑干核团主要有中脑缝核，蓝斑，大脑导水管旁的灰质，可能还有红核和黑质。这些脑干核的功能障碍导致脑疼痛控制紊乱以及胃肠道自主神经系统的紊乱而出现头痛发作和恶心和呕吐。虽然头痛发作启始的中枢机制不清，但急性头痛发作的病理生理已有相当了解，已有众多的证据支持偏头痛的发作是因颅内脑外血管扩张，从而刺激其周围的三叉感觉神经疼痛通路是产生头痛发作的关键机制，可称为"三叉神经血管系统激活"系统。
(4)、三叉神经血管系统激活(trigeminovascular system activation)：在某种中枢神经系统功能紊乱的启动下，在三叉神经血管系统产生了三个关键性病理生理过程造成偏头痛的急性发作，三过程如下：
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①第一关键过程：中枢神经系统功能紊乱导致颅内脑外组织主要是脑膜血管的扩张，结果是这些小动脉肿胀，从而激活血管周围三叉感觉神经末梢，发出疼痛冲动取道三叉神经向脑干尾端神经核传导。
②第二关键过程：三叉神经终末激活释放血管活性神经肽，这些物质进一步恶化血管扩张，并使扩张持续不断，这样形成一恶性循环。最重要的肽有：P物质，神经激肽A，降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)。P物质主要有由释放氢化氮介导增加血管通透性的效应和短暂血管扩张作用；神经激肽A由血管内皮神经激肽介导持久增加血管通透性和血管扩张作用；CGRP系直接作用于血管平滑肌，故只有血管扩张效应。
③第三关键过程：疼痛神经冲动从激活的三叉神经周围感觉神经向内传入脑干尾端和上颈段的三叉神经核内的二级感觉神经元(三叉神经颈脊髓复合体)，转换神经元后，疼痛信息进而传向丘脑和大脑皮层更高级感觉中枢从而产生疼痛感觉。而伴随头痛发作出现的恶心、呕吐、羞明和畏声等则是由于其他脑干神经核和通路被激活所致，如孤束核。5-HT1受体亚型在三叉神经血管通路中的分布及功能在偏头痛发作起重要作用，目前肯定有关的有血管收缩性5HT1B和5-HT7受体以及5HT1D和5-HT1F。 5HT1B和5HT1F主要分佈在平滑肌介导血管收缩。人类脑膜血管上有大量5HT1B分布，其功能障碍将引起脑膜血管扩张激活三叉神经血管系统的第一步；三叉神经抑制性5-HT1D和5-HT1F受体主要分布在三叉神经节和三叉神经末梢。分布在三叉神经周围末梢的5-HT1D受体功能是抑制三叉神经的激活，从而抑制释放血管活性物质以保持血管管径的正常，分布在三叉神经中枢端末梢的5HT1D的功能是阻止疼痛信息从血管不能传导到脑干的二级感觉神经元。5-HT1B-1D激动剂则是通过激活5-HT1B受体对脑膜血管收缩; 并激活抑制性5-HT1D受体对三叉神经末梢的作用使血管活性物质减少,而起治疗作用的(图2-6-1)。, http://www.100md.com(王纪佐)