炎症性肠病诊治进展(1)
溃疡性结肠炎(溃结)与Crohn病的发病在我国乃至亚洲地区呈明显增高趋势[1-3]。这两种肠道炎症性疾病，以及另一种未确定型结肠炎(Indeterminate colitis)的病因迄今均未明确。因此，临床上统称为特发性(Idiopathic)炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD)[4,5]。现就IBD的诊断与治疗进展作一综述如下。诊断溃结与Crohn病，无论其临床症状、内镜与放射学，以及组织学征象等方面，均缺乏特殊病征学表现(pathognomonic features);因此，迄今尚不可能根据患者的某一种症状或进行某一种检查后，即可对其作出明确诊断；必须对患者的所有临床资料及整个发病过程进行全面的综合分析，并应注意在鉴别与排除一些与IBD症状很相似的多种疾病后，才可能作出正确的诊断[6]。
1.大便检查：诊断炎症性肠病，应首先确立肠道有炎症的存在；肠道的炎症细胞可能渗入肠腔，大便检查即可证实粪便中白细胞或红细胞的存在。这是一项最基础的，简便而有效的证实肠道存在炎症的检查[6]。感染性病因所致结肠炎的临床表现往往与溃结难以区分。为此，任何一个初诊或复发病例均应作病原学(细菌与寄生虫)或血清学(阿米巴等)检查；对于有近期住院或应用抗生素史者，更应进行难育梭状杆菌(clostridium difficille)的检查，以排除伪膜性结肠炎的可能[7]。
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2.内镜及活检组织学检查：其重要性越来越得到肯定。数年前，还认为内镜检查仅是"作为放射学检查的一种补充"。目前则认为，内镜检查在很多情况下已取代放射学而成为首选检查[4,7]。内镜(直肠乙状结肠镜或结肠镜)检查可见溃结时的粘膜特征性改变为：正常结肠典型的血管分布型(vascular pattern)模糊不清或消失、粘膜颗粒感(granulation),脆性(fragibility)增大，以及粘膜溃疡等；炎症主要侵犯直肠，并可呈对称性(symmetrical)、环状(circumferential)与非间断性(uninterrupted)地向近端结肠蔓延[6,7]。Hanauer指出[6]，在无肛周病的情况下，远端结肠呈弥漫(diffuse)与连续性(continuous)的粘膜炎症改变，而其上缘与外观正常的邻近肠腔粘膜有明显的界限时，即为典型的溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎的表现。另一方面,对于一个以前未接受过任何治疗的患者,内镜下如见到其结肠粘膜呈灶性炎症(focal inflammation), 并伴有口疮样溃疡(aphthoid ulcers)、线状或放射状(星形)溃疡(stellate ulcers)，溃疡之间有正常粘膜区域相隔，或炎症起始于直肠粘膜以上部位，即呈现所谓的"直肠赦免"(rectal sparing)征象时，则可提示Crohn病(但应注意，某些治疗措施可使直肠粘膜炎症消失或呈斑点状，而造成误诊)
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[4,6]。如果患者为非急性病例，结肠镜则可证实更近端结肠及末端回肠表现出与上述相似的一些病变(偶尔，左半结肠的溃结，也可在升结肠无病变情况下，合并回肠炎症)[8]；Crohn病与溃结不同的是，往往在肉眼可见性病灶的远隔区域存在显微镜下炎性改变；这种灶性分布特点与术后复发倾向均提示Crohn病时，在整个消化道均有极细微的病变，最常见的即位于末端回肠及右半结肠[6]。如Crohn病侵犯上消化道时，则上消化道内镜可见到相应的病变。值得注意的是，在 Crohn
病自然病程中，既可能以肠道溃疡与瘘管等破坏性病变为主要表现，也可能出现以炎性息肉与缩窄等增殖与修复性病变为主的表现，取决于炎症活动性[6,9,10]。内镜下可见病变肠段粘膜增厚、肠腔狭窄、炎性息肉与铺路石样改变等。Gilberts与Greenstein 根据聚合物酶链式反应(Polymerize chain reaction, PCR)技术对Crohn病肠组织研究后，将本病分为两型[11]：顽疾型(indolent)症状轻而不典型，多以肠缩窄与梗阻表现为主，并认为与副结核分枝杆菌(Mycobacter paratuberculosis, MP)感染后启动炎症反应有关。由于 机体免疫反应有效地杀灭了细菌，代之以疤痕形成而导致肠梗阻。因此，该型用抗生素治疗效果较差，而抗预防疤痕化的疗效。另一型为侵袭(aggressive)型，症状较明显与典型。机体免疫反应未能终止MP感染，炎症持续进行，导致溃疡与瘘管形成。笔者近期报道 Crohn病6例中，以肠梗阻与溃疡同时存在较多见(可能属于混合型)，但发生肠瘘管形成者较少[12]，与我国先期报告资料相符合，即肠梗阻表现为主者占有66.7%，而肠瘘形成仅为15%[13]。但内镜下若见到肠瘘，或更合并有肛周病，对诊断Crohn病有较大参考价值[14]。但如所周知，上述这些内镜表现并非特异性，在内镜下所取得活检标本进行的组织学检查具有非常重要的有助于鉴别诊断的价值[4,7]。在急性发作性脓血便(bloody diarrhea)情况下，粘膜活检可有助于鉴别溃结与感染性结肠炎(在我国,尤其是农村患者更应注意)。, http://www.100md.com(郑家驹)
1.大便检查：诊断炎症性肠病，应首先确立肠道有炎症的存在；肠道的炎症细胞可能渗入肠腔，大便检查即可证实粪便中白细胞或红细胞的存在。这是一项最基础的，简便而有效的证实肠道存在炎症的检查[6]。感染性病因所致结肠炎的临床表现往往与溃结难以区分。为此，任何一个初诊或复发病例均应作病原学(细菌与寄生虫)或血清学(阿米巴等)检查；对于有近期住院或应用抗生素史者，更应进行难育梭状杆菌(clostridium difficille)的检查，以排除伪膜性结肠炎的可能[7]。
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2.内镜及活检组织学检查：其重要性越来越得到肯定。数年前，还认为内镜检查仅是"作为放射学检查的一种补充"。目前则认为，内镜检查在很多情况下已取代放射学而成为首选检查[4,7]。内镜(直肠乙状结肠镜或结肠镜)检查可见溃结时的粘膜特征性改变为：正常结肠典型的血管分布型(vascular pattern)模糊不清或消失、粘膜颗粒感(granulation),脆性(fragibility)增大，以及粘膜溃疡等；炎症主要侵犯直肠，并可呈对称性(symmetrical)、环状(circumferential)与非间断性(uninterrupted)地向近端结肠蔓延[6,7]。Hanauer指出[6]，在无肛周病的情况下，远端结肠呈弥漫(diffuse)与连续性(continuous)的粘膜炎症改变，而其上缘与外观正常的邻近肠腔粘膜有明显的界限时，即为典型的溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎的表现。另一方面,对于一个以前未接受过任何治疗的患者,内镜下如见到其结肠粘膜呈灶性炎症(focal inflammation), 并伴有口疮样溃疡(aphthoid ulcers)、线状或放射状(星形)溃疡(stellate ulcers)，溃疡之间有正常粘膜区域相隔，或炎症起始于直肠粘膜以上部位，即呈现所谓的"直肠赦免"(rectal sparing)征象时，则可提示Crohn病(但应注意，某些治疗措施可使直肠粘膜炎症消失或呈斑点状，而造成误诊)
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[4,6]。如果患者为非急性病例，结肠镜则可证实更近端结肠及末端回肠表现出与上述相似的一些病变(偶尔，左半结肠的溃结，也可在升结肠无病变情况下，合并回肠炎症)[8]；Crohn病与溃结不同的是，往往在肉眼可见性病灶的远隔区域存在显微镜下炎性改变；这种灶性分布特点与术后复发倾向均提示Crohn病时，在整个消化道均有极细微的病变，最常见的即位于末端回肠及右半结肠[6]。如Crohn病侵犯上消化道时，则上消化道内镜可见到相应的病变。值得注意的是，在 Crohn
病自然病程中，既可能以肠道溃疡与瘘管等破坏性病变为主要表现，也可能出现以炎性息肉与缩窄等增殖与修复性病变为主的表现，取决于炎症活动性[6,9,10]。内镜下可见病变肠段粘膜增厚、肠腔狭窄、炎性息肉与铺路石样改变等。Gilberts与Greenstein 根据聚合物酶链式反应(Polymerize chain reaction, PCR)技术对Crohn病肠组织研究后，将本病分为两型[11]：顽疾型(indolent)症状轻而不典型，多以肠缩窄与梗阻表现为主，并认为与副结核分枝杆菌(Mycobacter paratuberculosis, MP)感染后启动炎症反应有关。由于 机体免疫反应有效地杀灭了细菌，代之以疤痕形成而导致肠梗阻。因此，该型用抗生素治疗效果较差，而抗预防疤痕化的疗效。另一型为侵袭(aggressive)型，症状较明显与典型。机体免疫反应未能终止MP感染，炎症持续进行，导致溃疡与瘘管形成。笔者近期报道 Crohn病6例中，以肠梗阻与溃疡同时存在较多见(可能属于混合型)，但发生肠瘘管形成者较少[12]，与我国先期报告资料相符合，即肠梗阻表现为主者占有66.7%，而肠瘘形成仅为15%[13]。但内镜下若见到肠瘘，或更合并有肛周病，对诊断Crohn病有较大参考价值[14]。但如所周知，上述这些内镜表现并非特异性，在内镜下所取得活检标本进行的组织学检查具有非常重要的有助于鉴别诊断的价值[4,7]。在急性发作性脓血便(bloody diarrhea)情况下，粘膜活检可有助于鉴别溃结与感染性结肠炎(在我国,尤其是农村患者更应注意)。, http://www.100md.com(郑家驹)