急性肾衰竭的诊断思路(1)
1、概述
急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是常见病，国外资料显示: ICU病人发生ARF的几率为30%，一般住院病人发生ARF的几率约为2-5%。ARF指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病(包括肾功能不全)基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。既往有无慢性肾脏病史可以协助鉴别急、慢性肾衰竭, 但是对无既往病史而就诊时已达尿毒症的患者，区别急、慢性肾衰竭则极为重要, 因为很多ARF患者的肾功能还有可逆的可能, 这是肾脏病医师应努力的方向.
2、如何鉴别急、慢性肾衰竭
根据我国情况，临床上没有慢性肾脏病史常常不可靠；而且有慢性肾脏病史者亦不能排除并发ARF的可能性。既往曾认为患者有贫血则可作为慢性肾衰竭的诊断依据之一，目前认为此观念是错误的, 因为部分类型的ARF如小血管炎和急性间质性肾炎也可有贫血，甚至严重贫血。我科今年近年来的一系列研究发现, 应用B超测量肾脏大小和指甲肌酐测定有助于鉴别急慢性肾衰竭。B超肾脏不小、肾实质厚度不薄支持急性肾衰竭；指甲肌酐代表了患者血清中3个月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性肾衰竭的诊断。ARF确诊的金标准是肾活检病理诊断，只要B超肾脏不小、肾实质厚度不薄，就应该积极创造条件，尽早(如入院或发现ARF的一周内)施行急诊肾活检以明确诊断。
3、ARF的分类和病因
确诊ARF后应尽快明确病因诊断。ARF可被分为三类：肾前性氮质血症、肾实质性肾衰竭和肾后性氮质血症。寻找病因是处理ARF病人的第一步(见表1)。
4、肾前性氮质血症
由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症，是ARF的最常见原因。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心输出量减少。
(1)血管内容量下降的原因：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿、水分扣留在血管外、急性胰腺炎、烧伤、创伤和腹膜炎等。
(2)全身血管阻力的情况：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可抑制肾脏血管收缩，这种抑制作用在出球小动脉大于入球小动脉，因此引起肾小球滤过滤(GFR)下降。前列腺素可以引起入球小动脉舒张，而非甾体类消炎药(NSAIDs)能阻断前列腺素的这种作用。在肝硬化和充血性心力衰竭病人，分泌增加的前列腺素可以使入球小动脉舒张以尽量增加肾脏血流量，如果给这些病人使用NSAIDs，对肾脏的损害将更明显。肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素能引起肾血管痉挛。肾动脉狭窄增加肾血管阻力，减少肾脏血液灌注。
(3)心输出量不足导致有效循环容量不足。常见的疾病包括：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞。心律失常和瓣膜病也可引起心输出量改变。在ICU，正压机械通气可减少静脉回流，导致心输出量下降。
对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1-2天内完全恢复。, http://www.100md.com(赵明辉)
急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是常见病，国外资料显示: ICU病人发生ARF的几率为30%，一般住院病人发生ARF的几率约为2-5%。ARF指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病(包括肾功能不全)基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。既往有无慢性肾脏病史可以协助鉴别急、慢性肾衰竭, 但是对无既往病史而就诊时已达尿毒症的患者，区别急、慢性肾衰竭则极为重要, 因为很多ARF患者的肾功能还有可逆的可能, 这是肾脏病医师应努力的方向.
2、如何鉴别急、慢性肾衰竭
根据我国情况，临床上没有慢性肾脏病史常常不可靠；而且有慢性肾脏病史者亦不能排除并发ARF的可能性。既往曾认为患者有贫血则可作为慢性肾衰竭的诊断依据之一，目前认为此观念是错误的, 因为部分类型的ARF如小血管炎和急性间质性肾炎也可有贫血，甚至严重贫血。我科今年近年来的一系列研究发现, 应用B超测量肾脏大小和指甲肌酐测定有助于鉴别急慢性肾衰竭。B超肾脏不小、肾实质厚度不薄支持急性肾衰竭；指甲肌酐代表了患者血清中3个月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性肾衰竭的诊断。ARF确诊的金标准是肾活检病理诊断，只要B超肾脏不小、肾实质厚度不薄，就应该积极创造条件，尽早(如入院或发现ARF的一周内)施行急诊肾活检以明确诊断。
3、ARF的分类和病因
确诊ARF后应尽快明确病因诊断。ARF可被分为三类：肾前性氮质血症、肾实质性肾衰竭和肾后性氮质血症。寻找病因是处理ARF病人的第一步(见表1)。
4、肾前性氮质血症
由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症，是ARF的最常见原因。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心输出量减少。
(1)血管内容量下降的原因：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿、水分扣留在血管外、急性胰腺炎、烧伤、创伤和腹膜炎等。
(2)全身血管阻力的情况：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可抑制肾脏血管收缩，这种抑制作用在出球小动脉大于入球小动脉，因此引起肾小球滤过滤(GFR)下降。前列腺素可以引起入球小动脉舒张，而非甾体类消炎药(NSAIDs)能阻断前列腺素的这种作用。在肝硬化和充血性心力衰竭病人，分泌增加的前列腺素可以使入球小动脉舒张以尽量增加肾脏血流量，如果给这些病人使用NSAIDs，对肾脏的损害将更明显。肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素能引起肾血管痉挛。肾动脉狭窄增加肾血管阻力，减少肾脏血液灌注。
(3)心输出量不足导致有效循环容量不足。常见的疾病包括：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞。心律失常和瓣膜病也可引起心输出量改变。在ICU，正压机械通气可减少静脉回流，导致心输出量下降。
对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1-2天内完全恢复。, http://www.100md.com(赵明辉)