急性肾衰竭的诊断思路(3)
重症感染后肾小球肾炎指两种情况，一为发展至新月体性肾炎，按RPGN治疗；二为严重的毛细血管内皮细胞增生使肾小球毛细血管襻闭塞，造成肾小球滤过率(GFR)下降引起ARF，待内皮细胞吸收后肾小球毛细血管襻可重新开放，因此，治疗以支持和对症为主，必要时可应用透析疗法。
肾病综合征伴ARF常见于较轻的病理类型如微小病变肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎。目前病因不清，有人认为与肾间质严重水肿，压迫肾小管有关。治疗要点是在治疗原发病的基础上加强对症和支持治疗，必要时可血液透析。此外肾病综合征时肾静脉血栓形成也可以造成ARF。
(2)急性间质性肾炎
急性间质性肾炎(AIN)引起的ARF近年呈上升势头。典型的病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤，是一种细胞免疫反应。T淋巴细胞可介导直接细胞毒性反应，或者释放淋巴因子使单核细胞和其它炎症细胞加入炎症反应。
, 百拇医药
AIN中大约70%由药物引起，其它的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。最常见的药物是青霉素和头孢菌素、磺胺和含磺胺的利尿剂、非固醇类消炎药、利福平、苯妥英和别嘌呤醇。感染性疾病包括链球菌感染、钩端螺旋体病、CMV和组织胞浆菌病。免疫性疾病一般累及肾小球导致肾小球肾炎，但在系统性红斑狼疮、干燥综合征、肉样瘤病、冷球蛋白血症等时可出现间质性肾炎。
药物引起的AIN多有用药史、少数具有过敏史(如皮疹、血和/或尿嗜酸细胞增高)、血尿和/或蛋白尿、急性肾衰竭。多数患者具有间质小管功能损伤的表现： 如与肾功能下降不平行的贫血、低血钾、血糖正常而尿糖阳性和酸中毒。停用致敏药物是治疗的关键，必要时需用皮质激素治疗。
(3)急性肾小管坏死
由肾小管损伤引起的ARF称为急性肾小管坏死(ATN)， 两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾灌注减少，继之肾小管损伤，之前常有肾前性氮质血症。缺血性ARF以GFR下降和肾血流量下降导致的肾实质细胞损伤为特点。常常发生于严重脱水、休克和败血症等引起的低血压和低氧血症。大手术常常引起长时间的低灌注，有血管扩张作用的麻醉剂的使用又加重了低灌注。
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引起ATN 的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒物更常见。常见的外源性肾脏毒性制剂包括①肾毒性抗微生物药物，如氨基甙类抗生素、多粘菌素B、万古霉素acyclovir和多种头孢菌素均可导致ATN，危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药，如含有关木通的制剂，其中的成分马兜铃酸可引起肾小管间质肾病；含关木通的制剂主要有龙胆泻肝丸、分清丸、耳聋丸、八正散等；其它肾毒性中药还有乌头、附子等；③造影剂，危险因素包括老龄、基础肾脏病(血清肌酐>5mg/dL)、容量不足、糖尿病肾病伴肾功能不全(血清肌酐>2mg/dL)、造影剂用量过大、近期使用过其它肾毒性制剂。④环孢霉素，它通过引起严重的肾血管痉挛而导致远端小管功能异常。⑤抗肿瘤药物如顺铂和重金属制剂如汞、镉和砷。⑥生物毒素, 如鱼胆.
内源性毒物包括含有血色素的产物、尿酸和副蛋白。横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN，这种肾功能衰竭见于挤压损伤，和由长期昏迷、癫痫发作和酗酒引起的肌肉坏死。脱水和酸中毒可加重肌红蛋白尿性肾功能不全。大量的血红蛋白也可导致ATN，大量的血管内溶血见于严重的输血反应和溶血性贫血。纠正致病因素和水化是治疗的关键。高尿酸血症见于细胞更新过快和细胞溶解。生殖细胞肿瘤以及白血病和淋巴瘤的化疗是主要原因。发生的机理是肾小管内尿酸结晶堵塞肾小管，血清尿酸浓度常常>20mg/dL。多发性骨髓瘤时的本-周氏蛋白可直接导致肾小管损伤和肾小管堵塞。多发性骨髓瘤肾损伤的其它机制包括高钙血症和体液成分异常导致的高粘滞状态。, http://www.100md.com(赵明辉)
肾病综合征伴ARF常见于较轻的病理类型如微小病变肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎。目前病因不清，有人认为与肾间质严重水肿，压迫肾小管有关。治疗要点是在治疗原发病的基础上加强对症和支持治疗，必要时可血液透析。此外肾病综合征时肾静脉血栓形成也可以造成ARF。
(2)急性间质性肾炎
急性间质性肾炎(AIN)引起的ARF近年呈上升势头。典型的病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤，是一种细胞免疫反应。T淋巴细胞可介导直接细胞毒性反应，或者释放淋巴因子使单核细胞和其它炎症细胞加入炎症反应。
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AIN中大约70%由药物引起，其它的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。最常见的药物是青霉素和头孢菌素、磺胺和含磺胺的利尿剂、非固醇类消炎药、利福平、苯妥英和别嘌呤醇。感染性疾病包括链球菌感染、钩端螺旋体病、CMV和组织胞浆菌病。免疫性疾病一般累及肾小球导致肾小球肾炎，但在系统性红斑狼疮、干燥综合征、肉样瘤病、冷球蛋白血症等时可出现间质性肾炎。
药物引起的AIN多有用药史、少数具有过敏史(如皮疹、血和/或尿嗜酸细胞增高)、血尿和/或蛋白尿、急性肾衰竭。多数患者具有间质小管功能损伤的表现： 如与肾功能下降不平行的贫血、低血钾、血糖正常而尿糖阳性和酸中毒。停用致敏药物是治疗的关键，必要时需用皮质激素治疗。
(3)急性肾小管坏死
由肾小管损伤引起的ARF称为急性肾小管坏死(ATN)， 两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾灌注减少，继之肾小管损伤，之前常有肾前性氮质血症。缺血性ARF以GFR下降和肾血流量下降导致的肾实质细胞损伤为特点。常常发生于严重脱水、休克和败血症等引起的低血压和低氧血症。大手术常常引起长时间的低灌注，有血管扩张作用的麻醉剂的使用又加重了低灌注。
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引起ATN 的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒物更常见。常见的外源性肾脏毒性制剂包括①肾毒性抗微生物药物，如氨基甙类抗生素、多粘菌素B、万古霉素acyclovir和多种头孢菌素均可导致ATN，危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药，如含有关木通的制剂，其中的成分马兜铃酸可引起肾小管间质肾病；含关木通的制剂主要有龙胆泻肝丸、分清丸、耳聋丸、八正散等；其它肾毒性中药还有乌头、附子等；③造影剂，危险因素包括老龄、基础肾脏病(血清肌酐>5mg/dL)、容量不足、糖尿病肾病伴肾功能不全(血清肌酐>2mg/dL)、造影剂用量过大、近期使用过其它肾毒性制剂。④环孢霉素，它通过引起严重的肾血管痉挛而导致远端小管功能异常。⑤抗肿瘤药物如顺铂和重金属制剂如汞、镉和砷。⑥生物毒素, 如鱼胆.
内源性毒物包括含有血色素的产物、尿酸和副蛋白。横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN，这种肾功能衰竭见于挤压损伤，和由长期昏迷、癫痫发作和酗酒引起的肌肉坏死。脱水和酸中毒可加重肌红蛋白尿性肾功能不全。大量的血红蛋白也可导致ATN，大量的血管内溶血见于严重的输血反应和溶血性贫血。纠正致病因素和水化是治疗的关键。高尿酸血症见于细胞更新过快和细胞溶解。生殖细胞肿瘤以及白血病和淋巴瘤的化疗是主要原因。发生的机理是肾小管内尿酸结晶堵塞肾小管，血清尿酸浓度常常>20mg/dL。多发性骨髓瘤时的本-周氏蛋白可直接导致肾小管损伤和肾小管堵塞。多发性骨髓瘤肾损伤的其它机制包括高钙血症和体液成分异常导致的高粘滞状态。, http://www.100md.com(赵明辉)