肾癌侵入腔静脉的外科治疗(3)
在靠近肝静脉处切开腔静脉，将切口向下延长至同侧肾静脉开口处。将20F气囊导尿管插入腔静脉，达瘤栓尖端上方，用生理盐水充胀球囊，轻轻把瘤栓拖出腔静脉切口外(图9)。遇瘤栓与内膜粘连，需小心将其剥离。瘤栓侵入静脉壁需将受累的一块或一段腔静脉切除，按前述方法予以整复。
取出瘤栓后，用无菌水冲洗静脉腔。腔静脉切开处上Satinsky 钳，先开放门静脉，排除腔静脉内的空气。开放主动脉钳及肾下方腔静脉的止血带，然后开放腔静脉近心侧的止血带。最后切断肾静脉。缝合腔静脉切口。
按常规步骤作根治性肾切除及淋巴清除术。肾静脉和腔静脉梗阻常存在丰富的侧支循环，术中须小心将其分离及切断。
3、高位肝内和肝上的腔静脉瘤栓
肾癌瘤栓侵入肝静脉或更高水平的腔静脉，或进入心房内，手术难度很大，不可能在膈下控制瘤栓上方的腔静脉，需作更高体温表显露，以防止难以控制的大出血，并完整取出瘤栓。
, 百拇医药
Johji等[10]使用心肺心流取瘤栓手术，患者取平卧位，先作双侧肋缘下切口探查腹腔，确定可行右肾根治手术后，作胸骨正中切口，自胸骨切迹至剑突下，与腹部切口相遇。切开心包。显露心包段下腔静脉、肾旁下腔静脉、右肾动、静脉及左肾静脉内侧段。从右心房插入导管到肺动脉，从右股静脉插入导管至下腔静脉远心段；从左股动脉插入导管至髂总动脉。上述二条静脉管加上一条吸引外漏血液的导管作为血液流出道，动脉管作为血液入道，与体外循环机相连接。用止血带依次阻断肝上下腔静脉，肾下下腔静脉、左肾静脉、开始心肺分流及体外循环(图10)。切开肾静脉上方的下腔静脉，取出血栓并切除受累的腔静脉壁，用多聚四氟乙烯片或心包片移植补静脉缺损处，用4-0聚丙烯心血管缝线作连续缝合。心肺分流可助控制出血，但术中肝静脉或腰静脉出血仍增加手术的困难，耗血量仍多。腔静脉广泛、高位受累者远期预后差，这些患者术后需使用适当的辅助治疗。
心肺分流、深低温心脏停搏取瘤栓手术[9,10]
, 百拇医药
采用心肺分流、深低温心脏停搏取出肝内、肝上的腔静脉瘤栓，此法可以从容而安全地取出肝上腔静脉及右心房的瘤栓。即使是肝内腔静脉瘤栓，采用此法可以省去广泛游离肝下，肝内下腔静脉的复杂步骤，还可避免取瘤栓过程过长，导致肝细胞缺血性损害及肝功能不全的严重后果。
经双侧肋缘下切口剖腹，先切开患侧的切口，探查肝脏、横结肠、肾门淋巴结及患肾情况，确定肿瘤无局部迁延，淋巴或远处转移，才加作胸骨切口，显露心房和主动脉。
切开心包进行全身肝素化，插入升主动脉导管，并从右心房切口将导管插入上腔V，用止血带将上腔V紧束在导管周围(图11)。通过体外循环进行心肺分流。当心脏发生纤维震颤期间，钳夹主动脉，输注心脏冷晶体停跳液。在循环停止时开始进行深低温，使动脉流入的血液温度降低至10℃，至中心温度到达18-20℃。此时血液停止流过输注机，95%血容量已引流入泵内，没有血液流入任何脏器。可以在无血的术野中切除瘤栓。于患肾的肾静脉进入腔静脉处作切口，环形切开肾静脉开口。若肿瘤已长入右心房，将心房切开(图11)，将瘤栓与肾脏整块或分别切除。在深低温麻醉停止循环期间，可直接窥察整个腔静脉的下管腔，在确定瘤栓碎屑已被完全清除后，用无菌水清洗切开的腔静脉，然后连续缝合腔静脉切口及右心房切口。缝合完毕开始复温，至中心温度约达37℃，即撤除心肺分流。拔除主动脉及肺动脉导管，修补血管戳孔。从静脉输注鱼精蛋白以逆转肝素作用。留置纵膈胸引流管。
, 百拇医药(梅骅)
取出瘤栓后，用无菌水冲洗静脉腔。腔静脉切开处上Satinsky 钳，先开放门静脉，排除腔静脉内的空气。开放主动脉钳及肾下方腔静脉的止血带，然后开放腔静脉近心侧的止血带。最后切断肾静脉。缝合腔静脉切口。
按常规步骤作根治性肾切除及淋巴清除术。肾静脉和腔静脉梗阻常存在丰富的侧支循环，术中须小心将其分离及切断。
3、高位肝内和肝上的腔静脉瘤栓
肾癌瘤栓侵入肝静脉或更高水平的腔静脉，或进入心房内，手术难度很大，不可能在膈下控制瘤栓上方的腔静脉，需作更高体温表显露，以防止难以控制的大出血，并完整取出瘤栓。
, 百拇医药
Johji等[10]使用心肺心流取瘤栓手术，患者取平卧位，先作双侧肋缘下切口探查腹腔，确定可行右肾根治手术后，作胸骨正中切口，自胸骨切迹至剑突下，与腹部切口相遇。切开心包。显露心包段下腔静脉、肾旁下腔静脉、右肾动、静脉及左肾静脉内侧段。从右心房插入导管到肺动脉，从右股静脉插入导管至下腔静脉远心段；从左股动脉插入导管至髂总动脉。上述二条静脉管加上一条吸引外漏血液的导管作为血液流出道，动脉管作为血液入道，与体外循环机相连接。用止血带依次阻断肝上下腔静脉，肾下下腔静脉、左肾静脉、开始心肺分流及体外循环(图10)。切开肾静脉上方的下腔静脉，取出血栓并切除受累的腔静脉壁，用多聚四氟乙烯片或心包片移植补静脉缺损处，用4-0聚丙烯心血管缝线作连续缝合。心肺分流可助控制出血，但术中肝静脉或腰静脉出血仍增加手术的困难，耗血量仍多。腔静脉广泛、高位受累者远期预后差，这些患者术后需使用适当的辅助治疗。
心肺分流、深低温心脏停搏取瘤栓手术[9,10]
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采用心肺分流、深低温心脏停搏取出肝内、肝上的腔静脉瘤栓，此法可以从容而安全地取出肝上腔静脉及右心房的瘤栓。即使是肝内腔静脉瘤栓，采用此法可以省去广泛游离肝下，肝内下腔静脉的复杂步骤，还可避免取瘤栓过程过长，导致肝细胞缺血性损害及肝功能不全的严重后果。
经双侧肋缘下切口剖腹，先切开患侧的切口，探查肝脏、横结肠、肾门淋巴结及患肾情况，确定肿瘤无局部迁延，淋巴或远处转移，才加作胸骨切口，显露心房和主动脉。
切开心包进行全身肝素化，插入升主动脉导管，并从右心房切口将导管插入上腔V，用止血带将上腔V紧束在导管周围(图11)。通过体外循环进行心肺分流。当心脏发生纤维震颤期间，钳夹主动脉，输注心脏冷晶体停跳液。在循环停止时开始进行深低温，使动脉流入的血液温度降低至10℃，至中心温度到达18-20℃。此时血液停止流过输注机，95%血容量已引流入泵内，没有血液流入任何脏器。可以在无血的术野中切除瘤栓。于患肾的肾静脉进入腔静脉处作切口，环形切开肾静脉开口。若肿瘤已长入右心房，将心房切开(图11)，将瘤栓与肾脏整块或分别切除。在深低温麻醉停止循环期间，可直接窥察整个腔静脉的下管腔，在确定瘤栓碎屑已被完全清除后，用无菌水清洗切开的腔静脉，然后连续缝合腔静脉切口及右心房切口。缝合完毕开始复温，至中心温度约达37℃，即撤除心肺分流。拔除主动脉及肺动脉导管，修补血管戳孔。从静脉输注鱼精蛋白以逆转肝素作用。留置纵膈胸引流管。
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