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原发性高血压的肾脏基础(1)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     原发性高血压的发病机制尚不明确,涉及到许多方面,包括遗传背景、环境因素、生活方式及饮食习惯等,肾脏在其中也起了及其重要的作用,是调节血压的主要机制之一。

    六、七十年代在高血压大鼠中进行的交叉肾移植实验雄辩地说明了遗传性高血压动物,发生高血压的关键机制在肾脏。高血压治疗并不能影响它们肾脏携带的致高血压的信息。在人类肾移植中亦观察到有相类似的情况。

    肾脏对血压的调节一方面是通过血管活性物质如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统活化而实现外,更主要的是通过对体液的调节,特别是对钠盐的调节,而对全身血流动力学以及血压起到调节作用。该作用又分为肾小球和肾小管两大部分。此调节的影响因素有肾脏本身血流量与神经体液因素包括交感神经、心房利钠多肽、血管加压素等。

    原发性高血压中肾脏异常的研究发现绝大多数是动物实验的结果,人类目前尚缺乏足够的技术加以证实,但应该承认这些发现已向我们提示:肾脏的异常可能是原发性高血压发病的一个关键。
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    一、肾单位数目异常

    调查发现人群中有少部分人,他们肾单位数目偏低,其平均动脉压偏高,不少人终将患原发性高血压病。Brenner认为这种肾单位数目的差异,决定了肾脏对体液特别是钠盐调节的能力。数目多者,肾脏有足够肾单位可以将每日摄入的钠盐或临时增加的过多钠盐排出,因此,不需要启动提高血压的机制即可获得平衡;相反肾单位数目较少者,容易发生原发性高血压。长久血压过高,最终又促使肾内许多血流动力学因素发生障碍,而损伤肾单位,终于从早期的功能性异常阶段进入到器质性改变阶段。

    二、肾小球入球小动脉管腔异常

    在SHR大鼠及米兰高血压鼠中发现,它们肾脏入球小动脉的管腔较不发生高血压的对应鼠(WKY及米兰正常血压鼠)狭窄,管腔与小动脉中膜厚度比值也相应较少。入球小动脉上述改变,不仅可以促使肾素-血管紧张素系统相对过于兴奋,也可能导致肾脏血管阻力过高,两者都可能参与血压过高的机制。最近有人在少数原发性高血压的肾活检标本中也观察到类似改变。
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    三、肾脏交感神经活力及肾上腺素能受体异常

    从SHR大鼠肾静脉中测出的去甲肾上腺素水平一般较WKY为高,但也有人报告正常。若SHR大鼠早期去除肾神经,可以大大延缓和减轻高血压的发生以及严重度。在人类原发性高血压中,特别是盐敏感者,摄盐以后交感神经兴奋性可以明显上升。在正常动物或各型高血压动物模型中,刺激肾脏交感神经可以使P-R曲线更加向右移。上述证据均提示肾交感神经过度兴奋可能在原发性高血压中起到相当重要作用。

    肾脏交感神经活力直接影响肾脏血流动力学以及近端肾小管对钠的重吸收。SHR大鼠存在肾脏a肾上腺素能受体功能相对过度亢进,从而导致肾血管收缩及水钠潴留。b-肾上腺素能受体在SHR大鼠中基本正常,但刺激后产生cGMP的量相对不足,可能是导致肾血管不能充分扩张的部分原因。这些异常出现在SHR大鼠高血压发生之前。

    四、近端肾小管Na+-H+交换子(NHE)障碍
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    Na+-H+交换在近端肾小管Na+重吸收、泌氢以及HCO3-重吸收过程中起重要作用。在部分原发性高血压病例可能存在近端肾小管上皮细胞Na+-H+交换的障碍,亦即钠盐在近端肾小管可能过度重吸收,从而导致高血压。Warnock等发现盐敏大鼠NHE基础活力并不强,但是高盐摄入后近端肾小管依然会将大量钠盐重吸收,这种结果可能是导致高血压发生的原因。对NHE的动力学研究显示,尽管盐敏与盐耐的大鼠具有同样的NHE,但可能有基因多肽性的差异,从而诱导出对Na+-H+交换的不同,造成对钠代谢调节的异常。NHE的作用受肾素-血管紧张素系统的调节,且近端肾小管过多钠离子的重吸收间接又导致了远端肾单位离子转运功能的障碍,最终通过更多的机制,促使高血压的发生。, 百拇医药(林善锬)
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