医院药房如何抓住发展机遇
作为21世纪的朝阳职业，医院药学的美好前景不容置疑，但相对医院其他学科，医院药学发展仍比较慢。同时，医疗卫生体制转型将对医院药学发展产生巨大影响，如何在适应新形势的同时抓住机遇发展自己，是摆在医院药学人员面前的重要课题。
七大挑战
1.药剂科的尴尬定位：大药房还是专业科室？
在我国医院的医、药、护、技四大骨干学科中，药学一直处于从属地位。人们对药学普遍不够重视，而药学人员本身由于新药多、同类产品多，药品管理消耗了很多精力，以致于无暇顾及专业上的发展。而且现有的药学技术人员学历大多比较低，知识结构不合理，受到的培训少，不能够适应医院药学发展的新形势。目前药学发展的要求让药学技术人员的处境尴尬：教育背景不适应，下临床底气不足；医院环境不理想，重医轻药的观点根深蒂固，药师工作难度大。
虽然我国医院药学已经有了很大起色，但目前仍以保障供应为主(即药品的采购、仓储、调剂和配制)，临床药学、治疗药物检测和药学服务为辅。临床药学与TDM国内虽然已有20多年的实践，但各省市、军队和地方、大小医院开展情况不一；而且很多的工作是应付检查多、文章专著多，实际上与国外临床药学的差距甚远，落后了国外20～30年。以致于有药师自嘲临床药学是“口号药学时代”，仅仅停留在口头宣传和理论研究上，“只听楼梯响，不见人下来”。
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2.药品供应链“旧格局”仍未打破
现行体制下医院药品的供应仍占市场份额的85%～90%，医院对医药公司和药厂(买方市场)的选择性大，通过压价和扣率等方式获得了很高的利润(目前药品收入占医院总收入的50%～80%左右)。而患者(卖方市场)无药品选择权，零售价并未发生改变。药品的集中招标亦未明显减轻负担。目前我国约有4000余家制药企业，多以生产仿制药为主；全国医药批发企业多如牛毛，大约有1.6万家；而我国已成为国外众多新产品的“实验基地”——这些因素使得医院药房仍为“兵家必争”之地，恶性竞争导致医药营销中不正之风盛行(红包、回扣现象)，医院药房整天忙于应付药品管理而无暇顾及自身学科的发展。
3.“平价药房”异军突起医院药学格局会改变吗？
当前药品核定销售价与药品成本价相背离，即药品的价格远远高出价值，已是一个不争的事实。因此当平价药房如湖南老百姓、江西开心人一登场立刻引起了医药界的震荡。平价药房规模效应大，依*减少市场中间流通环节降低了采购成本，现金交易流通快，进而打破了原先那种药品利益的单一垄断局面。但在我们为平价药房喝彩的同时，对这种平价药房的火爆隐忧也不能忽视。毕竟，药品作为一种特殊商品，事关人民性命。普通老百姓在缺少专业医生、药师正确引导下的服药行为，最容易出现医疗隐患。平价药房对传统的零售药店和一、二级医院冲击较大，而对三级以上的大医院尚无大的影响，因为大医院药房有得天独厚的优势，患者对医院的信任度还是超过社会药店。
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4.门诊药房托管与医药分业
国外药房的模式是由专门的公司代理，如美国麦卡森公司通过输出技术、咨询和设备托管美国25，000家社区和医院药房，提高运作水平。目前上海麦卡森医药有限公司已经在运作中。三九集团管理公司在国内首开“药房托管”之先河，目的是如果有朝一日所有门诊药房都从医院剥离出去，他们可以通过这几年先行一步的优势，优先获得这些药房的经营权，占领终端市场。到目前为止，三九已经托管了柳州市中医院等7家医院，并和广州等地的10多家医院达成协议。其目标是3～5年内在全国托管50家中医院的药房。
国外的医药分业相当成熟，社区医疗发达、自我保健意识强、OTC药物普及和连锁药店药剂师素质高等因素，使病人可以放心方便地从医院外获得治疗药物。国内已经有一些医院在“医药分业”的道路上进行探索性的尝试。然而在条件不成熟下匆匆上马，门诊药房剥离必然带来诸多问题。剥离门诊药房的初衷是为了降低药价，减轻老百姓负担，减少国家医保压力，而实际操作中不可避免出现了许多问题：补偿机制未落实；门诊药房药品利润丢失，使工作人员福利、工资不到位，药价无法下降；医院原有债务、不良债权，成为进一步合作的障碍；药房分离造成病人就医、取药程序更加繁复；药事安全、药事咨询等工作无能力开展，影响药物治疗的合理、有效、安全的三大原则。
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例如，去年全国门诊收入1200亿，假设门诊药房剥离，造成医院收入350亿～400亿的缺口，而所有的财政拔款一年仅为800亿，这意味着，在目前的收费水平上(99元/人·次)，门诊其他收费需上升50元，涨幅达50%；住院收费部份，需从现时的3600元/人·次上升2000元，涨幅超过50%。
当然，如果在加强医院药品管理的同时，引进国外先进药房管理经验(如麦卡森医药管理模式)，通过降低运作成本，减少药品浪费，提高工作效率，也许是一条值得探索的路子。
5.药品集中招标举步维艰
从1999年9月开始推行的“药品集中招标采购”试点工作，目的是降低过高药价，纠正不正之风。但结果只影响了批发行业40%的药品价格，医院“以药养医”的补偿机制没有改变，而且生产企业疲于奔命，某些药品“一中即死”。这些情况导致今年4月中国医药企业协会、中国医药商业协会、中国化学制药协会等13家联名致函国务院，要求制止已经实施5年的药品集中招标采购工作。
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6.医院制剂如何生存
由于制剂质量标准提高，检验成本上升；制剂价格限定，利润空间下降；制剂换发文号，可生产的制剂品种减少等因素的影响，医院制剂面临着生存与转型的巨大压力。要想生存和发展，医院制剂应该把立足点转移到以开发新制剂和新剂型为主的方向上来，因为随着对药品安全性要求的提高，开展制剂的基础研究将成为医院制剂工作重要内容之一。医院制剂科应与临床科室、医药院校和药厂开展多方位合作，开发疗效好、市场短缺和附加值高的新制剂，采取“走出去，引进来”的新思路，将临床应用多年、疗效好的制剂品种拿出去，同有实力的制药企业合作开发新药。
7.执业药师怎么管
我国现有药师30余万人，分布在药品生产、经营和医疗机构中，其中医院药师占大多数。在国外，药师执业的必备条件是拥有执业药师资格。2002年我国已经有10万人获得执业药师资格，约每1.3万人有1名执业药师，而日本为每517人有1名执业药师，美国每1500人有1名药师，从这些数字可以看出我国执业药师远未达到社会的需求。从药师管理上看，医院药师由卫生部门直属领导，而执业药师资格认定由国家食品药品监督管理局(SFDA)组织、管理。由于执业药师制度刚刚起步，尚无《药师法》规范执业药师的责、权、利，因此药师的权益无法得到保障。而且部分医院领导对执业药师也不甚了解、重视，导致药剂师有“考上执业药师也无用”的观念。因此我们呼吁尽早由卫生部与SFDA联合出台《药师法》，统一执业药师的考试、管理和继续教育工作。
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五大法宝
A.政策法规护航
2002年卫生部、国家中医药管理局推出《医疗机构药事管理暂行规定》，指出“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作……临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。”2003年上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知》中也指出：“三级医疗机构应至少有临床药师3～4名(公共、专科各一半)，深入临床，参与查房，提供合理用药服务。”这些政策法规的出台，说明国家已逐渐对医院药学的发展重心有了明确的规划，为今后医院药学的发展指明了方向。
B.学习国外先进经验
在国外，医院药房已成功地从处方的调配者转向健康服务的提供者，成为健康咨询的中心：帮助医师、护士确定药物的有效性、患者耐受性和影响治疗的因素。药师不但是药物使用评价、用药方式、替代治疗等方面的权威，还是药品费用的监督者和控制者。
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近几年，国外提出以病人为中心的药学监护，已成为医院药学工作的一个热门方向，其中心思想是“负责任地提供药物治疗，以达到改善病人生活质量的明确目的”。药学监护就是要摒弃过去以药物为中心的医院药学工作模式，进而转为以病人为核心。
C.加速临床药师的培养
我国临床药师人才培养落后国外30年。在美国要想成为药剂师，需经过4年制M.S和6年制Pharm.D的学习。而到目前为止，国内仍然仅需要4年制M.S(化学课程为主)就可以了，因此专业水平远较国外低。
目前我国临床药师缺口3万人，人员的配备不足，难以担负起临床合理用药和实施药学服务的重任。大学毕业生进医院仅仅配方发药，造成人才的浪费。而高素质高学历的药师无法摆脱配药、发药的旧有工作模式，临床药学研究的人才梯队也难以形成。药剂科领导应为年轻药师的成长多着想，努力为他们创造一个发挥才干的空间。
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医院药学作为21世纪的朝阳职业，其前景是十分美好的，药师要有开创进取的精神及对临床实践的热情投入，切勿妄自菲薄。呼吁国家进行教育改革，培养知识结构合理、专业扎实的临床药学人员。只有不断提高医院药房技术人员的综合素质，才能促进医院药师更好地从事临床药学实践工作，加快向药学监护方向发展。
D.充分发挥药师在合理用药中的作用
药师可通过下临床参与查房、讨论给药方案、提出合理建议来指导、参与和监督合理用药。药师也需要对治疗指数窄、毒副反应大的药物实施治疗药物监测，拟定给药方案，实现安全、有效的治疗目标，同时可以将在临床中发现的问题进行课题研究，然后再将研究结果应用于临床，更好地为临床服务。另外，药师还应通过办药讯、讲座和板报等途径，成为医护和其他卫生专业人员获取药物信息的主要来源。
E.加强药学科研工作
在国外，临床药师常结合临床从事一些与药动学、药效学有关的科研工作，课题的来源往往是药师下临床遇到的、一时又解答不了的问题，并且医生、护士在课题设计、病人筛选和课题实施上给予大力支持。临床药师可以申请各种经费，提高科研素质和解决实际问题的能力。而在国内，大多数医院很少开展科研工作，已经开展的工作主要为TDM、生物利用度等。随着以后药学监护的进行，医院药学可以结合临床中出现的问题进行合理用药研究，例如药物的临床药动学与药效学研究，遗传药理学研究，游离药物、受体结合药物浓度的测定，药物经济学研究及中药临床药理等研究。
话题总结
尽管目前医院药学较从前有了起色，但总体上其发展还不尽人意。药师走出药房，走下临床乃大势所趋。医院药学人员观念应创新、行动要果断，从容抓住每个机遇，发展自己。这样，我国医院药学的未来一定光明。 医药经济报, 百拇医药
七大挑战
1.药剂科的尴尬定位：大药房还是专业科室？
在我国医院的医、药、护、技四大骨干学科中，药学一直处于从属地位。人们对药学普遍不够重视，而药学人员本身由于新药多、同类产品多，药品管理消耗了很多精力，以致于无暇顾及专业上的发展。而且现有的药学技术人员学历大多比较低，知识结构不合理，受到的培训少，不能够适应医院药学发展的新形势。目前药学发展的要求让药学技术人员的处境尴尬：教育背景不适应，下临床底气不足；医院环境不理想，重医轻药的观点根深蒂固，药师工作难度大。
虽然我国医院药学已经有了很大起色，但目前仍以保障供应为主(即药品的采购、仓储、调剂和配制)，临床药学、治疗药物检测和药学服务为辅。临床药学与TDM国内虽然已有20多年的实践，但各省市、军队和地方、大小医院开展情况不一；而且很多的工作是应付检查多、文章专著多，实际上与国外临床药学的差距甚远，落后了国外20～30年。以致于有药师自嘲临床药学是“口号药学时代”，仅仅停留在口头宣传和理论研究上，“只听楼梯响，不见人下来”。
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2.药品供应链“旧格局”仍未打破
现行体制下医院药品的供应仍占市场份额的85%～90%，医院对医药公司和药厂(买方市场)的选择性大，通过压价和扣率等方式获得了很高的利润(目前药品收入占医院总收入的50%～80%左右)。而患者(卖方市场)无药品选择权，零售价并未发生改变。药品的集中招标亦未明显减轻负担。目前我国约有4000余家制药企业，多以生产仿制药为主；全国医药批发企业多如牛毛，大约有1.6万家；而我国已成为国外众多新产品的“实验基地”——这些因素使得医院药房仍为“兵家必争”之地，恶性竞争导致医药营销中不正之风盛行(红包、回扣现象)，医院药房整天忙于应付药品管理而无暇顾及自身学科的发展。
3.“平价药房”异军突起医院药学格局会改变吗？
当前药品核定销售价与药品成本价相背离，即药品的价格远远高出价值，已是一个不争的事实。因此当平价药房如湖南老百姓、江西开心人一登场立刻引起了医药界的震荡。平价药房规模效应大，依*减少市场中间流通环节降低了采购成本，现金交易流通快，进而打破了原先那种药品利益的单一垄断局面。但在我们为平价药房喝彩的同时，对这种平价药房的火爆隐忧也不能忽视。毕竟，药品作为一种特殊商品，事关人民性命。普通老百姓在缺少专业医生、药师正确引导下的服药行为，最容易出现医疗隐患。平价药房对传统的零售药店和一、二级医院冲击较大，而对三级以上的大医院尚无大的影响，因为大医院药房有得天独厚的优势，患者对医院的信任度还是超过社会药店。
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4.门诊药房托管与医药分业
国外药房的模式是由专门的公司代理，如美国麦卡森公司通过输出技术、咨询和设备托管美国25，000家社区和医院药房，提高运作水平。目前上海麦卡森医药有限公司已经在运作中。三九集团管理公司在国内首开“药房托管”之先河，目的是如果有朝一日所有门诊药房都从医院剥离出去，他们可以通过这几年先行一步的优势，优先获得这些药房的经营权，占领终端市场。到目前为止，三九已经托管了柳州市中医院等7家医院，并和广州等地的10多家医院达成协议。其目标是3～5年内在全国托管50家中医院的药房。
国外的医药分业相当成熟，社区医疗发达、自我保健意识强、OTC药物普及和连锁药店药剂师素质高等因素，使病人可以放心方便地从医院外获得治疗药物。国内已经有一些医院在“医药分业”的道路上进行探索性的尝试。然而在条件不成熟下匆匆上马，门诊药房剥离必然带来诸多问题。剥离门诊药房的初衷是为了降低药价，减轻老百姓负担，减少国家医保压力，而实际操作中不可避免出现了许多问题：补偿机制未落实；门诊药房药品利润丢失，使工作人员福利、工资不到位，药价无法下降；医院原有债务、不良债权，成为进一步合作的障碍；药房分离造成病人就医、取药程序更加繁复；药事安全、药事咨询等工作无能力开展，影响药物治疗的合理、有效、安全的三大原则。
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例如，去年全国门诊收入1200亿，假设门诊药房剥离，造成医院收入350亿～400亿的缺口，而所有的财政拔款一年仅为800亿，这意味着，在目前的收费水平上(99元/人·次)，门诊其他收费需上升50元，涨幅达50%；住院收费部份，需从现时的3600元/人·次上升2000元，涨幅超过50%。
当然，如果在加强医院药品管理的同时，引进国外先进药房管理经验(如麦卡森医药管理模式)，通过降低运作成本，减少药品浪费，提高工作效率，也许是一条值得探索的路子。
5.药品集中招标举步维艰
从1999年9月开始推行的“药品集中招标采购”试点工作，目的是降低过高药价，纠正不正之风。但结果只影响了批发行业40%的药品价格，医院“以药养医”的补偿机制没有改变，而且生产企业疲于奔命，某些药品“一中即死”。这些情况导致今年4月中国医药企业协会、中国医药商业协会、中国化学制药协会等13家联名致函国务院，要求制止已经实施5年的药品集中招标采购工作。
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6.医院制剂如何生存
由于制剂质量标准提高，检验成本上升；制剂价格限定，利润空间下降；制剂换发文号，可生产的制剂品种减少等因素的影响，医院制剂面临着生存与转型的巨大压力。要想生存和发展，医院制剂应该把立足点转移到以开发新制剂和新剂型为主的方向上来，因为随着对药品安全性要求的提高，开展制剂的基础研究将成为医院制剂工作重要内容之一。医院制剂科应与临床科室、医药院校和药厂开展多方位合作，开发疗效好、市场短缺和附加值高的新制剂，采取“走出去，引进来”的新思路，将临床应用多年、疗效好的制剂品种拿出去，同有实力的制药企业合作开发新药。
7.执业药师怎么管
我国现有药师30余万人，分布在药品生产、经营和医疗机构中，其中医院药师占大多数。在国外，药师执业的必备条件是拥有执业药师资格。2002年我国已经有10万人获得执业药师资格，约每1.3万人有1名执业药师，而日本为每517人有1名执业药师，美国每1500人有1名药师，从这些数字可以看出我国执业药师远未达到社会的需求。从药师管理上看，医院药师由卫生部门直属领导，而执业药师资格认定由国家食品药品监督管理局(SFDA)组织、管理。由于执业药师制度刚刚起步，尚无《药师法》规范执业药师的责、权、利，因此药师的权益无法得到保障。而且部分医院领导对执业药师也不甚了解、重视，导致药剂师有“考上执业药师也无用”的观念。因此我们呼吁尽早由卫生部与SFDA联合出台《药师法》，统一执业药师的考试、管理和继续教育工作。
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五大法宝
A.政策法规护航
2002年卫生部、国家中医药管理局推出《医疗机构药事管理暂行规定》，指出“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作……临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。”2003年上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知》中也指出：“三级医疗机构应至少有临床药师3～4名(公共、专科各一半)，深入临床，参与查房，提供合理用药服务。”这些政策法规的出台，说明国家已逐渐对医院药学的发展重心有了明确的规划，为今后医院药学的发展指明了方向。
B.学习国外先进经验
在国外，医院药房已成功地从处方的调配者转向健康服务的提供者，成为健康咨询的中心：帮助医师、护士确定药物的有效性、患者耐受性和影响治疗的因素。药师不但是药物使用评价、用药方式、替代治疗等方面的权威，还是药品费用的监督者和控制者。
, http://www.100md.com
近几年，国外提出以病人为中心的药学监护，已成为医院药学工作的一个热门方向，其中心思想是“负责任地提供药物治疗，以达到改善病人生活质量的明确目的”。药学监护就是要摒弃过去以药物为中心的医院药学工作模式，进而转为以病人为核心。
C.加速临床药师的培养
我国临床药师人才培养落后国外30年。在美国要想成为药剂师，需经过4年制M.S和6年制Pharm.D的学习。而到目前为止，国内仍然仅需要4年制M.S(化学课程为主)就可以了，因此专业水平远较国外低。
目前我国临床药师缺口3万人，人员的配备不足，难以担负起临床合理用药和实施药学服务的重任。大学毕业生进医院仅仅配方发药，造成人才的浪费。而高素质高学历的药师无法摆脱配药、发药的旧有工作模式，临床药学研究的人才梯队也难以形成。药剂科领导应为年轻药师的成长多着想，努力为他们创造一个发挥才干的空间。
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医院药学作为21世纪的朝阳职业，其前景是十分美好的，药师要有开创进取的精神及对临床实践的热情投入，切勿妄自菲薄。呼吁国家进行教育改革，培养知识结构合理、专业扎实的临床药学人员。只有不断提高医院药房技术人员的综合素质，才能促进医院药师更好地从事临床药学实践工作，加快向药学监护方向发展。
D.充分发挥药师在合理用药中的作用
药师可通过下临床参与查房、讨论给药方案、提出合理建议来指导、参与和监督合理用药。药师也需要对治疗指数窄、毒副反应大的药物实施治疗药物监测，拟定给药方案，实现安全、有效的治疗目标，同时可以将在临床中发现的问题进行课题研究，然后再将研究结果应用于临床，更好地为临床服务。另外，药师还应通过办药讯、讲座和板报等途径，成为医护和其他卫生专业人员获取药物信息的主要来源。
E.加强药学科研工作
在国外，临床药师常结合临床从事一些与药动学、药效学有关的科研工作，课题的来源往往是药师下临床遇到的、一时又解答不了的问题，并且医生、护士在课题设计、病人筛选和课题实施上给予大力支持。临床药师可以申请各种经费，提高科研素质和解决实际问题的能力。而在国内，大多数医院很少开展科研工作，已经开展的工作主要为TDM、生物利用度等。随着以后药学监护的进行，医院药学可以结合临床中出现的问题进行合理用药研究，例如药物的临床药动学与药效学研究，遗传药理学研究，游离药物、受体结合药物浓度的测定，药物经济学研究及中药临床药理等研究。
话题总结
尽管目前医院药学较从前有了起色，但总体上其发展还不尽人意。药师走出药房，走下临床乃大势所趋。医院药学人员观念应创新、行动要果断，从容抓住每个机遇，发展自己。这样，我国医院药学的未来一定光明。 医药经济报, 百拇医药