中药临床疗效评价标准的思考
临床试验是指在人为的条件控制下，以特定的患病人群和(或)健康人群为受试对象，以发现和证实干预措施对特定疾病的治疗或预防、诊断的有效性、安全性和前瞻性的研究。为了使临床试验获得真实、客观的结论，十分强调临床试验必须遵循对照、随机、重复(受试样本代表性)及无偏倚观察与判断诸原则。建立在这些原则和相应方法之上的随机对照试验，被认为是在人体身上所进行的真正试验，是医学界公认的用以检验干预措施有效性假说以获得最有力支持强度的研究方法。应用随机对照试验对中医药进行临床疗效评价，也具有同样的价值。
随机对照试验在中医药临床疗效评价中的作用
“神农尝百草，一日而遇七十毒”，生动地反映了我国古代药物的发现来源于原始的人体试验。事实上，中医药学中众多的药物、治疗方法的发现，复方的产生及其疗效的证实都来源于人体试验和反复应用的直接观察和经验总结。中医药学的系统理论也是通过临床的人体实践基础上形成和发展起来的。在人体的临床实践中产生理论，反过来又指导临床实践，进一步检验理论、发展理论，这正是中医药学生机勃勃、经久不衰、呈现其生命力之原因。然而，我们也应该看到，直接观察、经验总结对科学的发展固然起着一定的作用，但是还不能被认为是真正意义的科学试验。据此进行归纳、演绎、推理产生的结论难免有一定的片面性、局限性，有的可能甚至是错误的。当然，这是历史条件限制的结果，我们不必苛求古人。从直接观察、经验积累发展为严格的科学试验，是对传统研究方法的突破。
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近年来，随着国家《新药审批办法》、《药品临床试验管理规范》(GCP)的发布与实施，临床流行病学/DME方法在中医药系统的引入，中医药的随机对照临床试验逐步得到重视，试验设计水平在不断提高。然而，方法学上仍存在诸多问题。例如，现时中药的临床试验随机方法欠严谨，采用的多是不等随机对照，受试例数极少根据统计学要求事先估算，软指标的评测主观性较强，盲法的实施不完全，极少对研究结果进行意图分析，对主要结局指标的应用重视不够等。这些仍使结论的真实性受到了很大的影响。
随机对照试验及其相关方法对中医药学的科学研究具有普遍的指导意义。认真实施随机对照试验，遵循对照、随机、重复及无偏倚观察与判断诸原则，必将提高中药临床试验研究结论的真实性和科学性。
中药临床试验应充分重视中医药的特点与优势
中药新药的临床试验，实际上是关于受试方药治疗效能的假说的建立和检验的过程。如何科学地建立假说，是临床试验成败的前提。没有科学的假说，不可能合理地确定试验病证、选择相应的效应结局指标。“药不对症”，受试方药不具有对这种病、症的治疗效能，或选择的结局指标不与效能相关，临床试验必然无法反映受试方药的真正作用。受试方药治疗效能的假说的建立应充分重视中医药临床治疗学的特点与优势。这实际上也是中药临床试验有别于西药之处。
, 百拇医药
“病证结合”是中药临床试验的重要模式中医药临床治疗学是建立在“整体观”、“辨证论治”等理论体系基础上的。“辨证论治”体现了中医药学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗的思维与水平，是中医药学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是治疗的前提。“辨证”具有与现代医学“诊断疾病”同等重要的意义。这就不难理解，临床试验中“证候”的确立在建立受试方药、尤其是复方制剂的治疗效能的假说时的价值。“病证结合”是中药临床试验适应证选择的一种重要模式，也是为了达到确切评价受试方药治疗效能而建立的假说。值得重视的是，由于疾病的发生是机体与外环境及机体内部各系统之间的生理功能和相互之间的关系发生紊乱的过程，因此临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候或以一个证候为主、兼夹其它证候，而以单一证候形式出现则甚少见，这种情况在慢性疾病中尤为常见。不少试验方药正是针对这一病机特点而建立研究假说的。这时，必须把复合证候作为一个“整体”来看待。也就是说，合格的受试对象都应该具有这一复合证候的特征，这才符合临床试验中对受试者“同质性”的要求。如果把复合证候分拆为若干个单一主候，以每个单一证候都作为适应证，既偏离了研究假说，也有悖于受试者“同质性”的原则。这样的临床试验必然降低了受试方药的效能。
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重视中医药对疾病治疗的整体调节观中医学基于对生命活动规律和疾病发生学的整体观，对疾病的治疗通常立足于通过对脏腑、经络气血整体机能的调节，建立机体内环境的稳态，维持机体气机出入升降、功能活动的有序性，以提高机体对外环境的适应能力。复方是体现这种治疗思维的重要方法。针对着疾病发生的多因素和多环节，运用复方防治疾病是中医学的特点和优势之一。因此，临床试验中评定受试方药结局指标的确立，不应从单纯生物医学模式出发，仅着眼于外来致病因子，或生物学发病机理的微观改变和局部征象。从整体水平上选择包括重要临床事件、功能状态、证候相关指标、受试者对治疗效果的总体满意度和自下而上质量在内的多维结局指标对于许多受试方药的评价是十分必要的。只有这样，才有可能反映复方的治疗优势。否则，难以确切真实地评价受试方药的效能。建立科学、客观的疗效评价方法和指标体系，是中药临床试验中的重要课题。随着医学模式的转变，现代医学关于临床试验的结局评价已注意到传统的结局指标存在的弊病，已不再停留于测量特异的生物学标识物或局部的结构或功能改变，十分强调从人体对于干预措施的整体反应去选择有关结局指标。其思辨方式和认识与中医学关于人体生命活动的整体观，几乎是一致的。
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在中西医结合治疗中进行评价在看到中医药“整体调节”优势的同时，也要注意到中医药难以具有化学药品“对抗疗法”的特点。对多数方药来说，如果我们将其治疗效能假说定位于对病因或某一疾病环节的直接对抗，显然并非扬其所长。在中西医结合应用中互补优势，从中医药之所长出发评价受试方药的治疗效能，是中药临床试验建立假说的重要思路和方法，也是开发中药新药的重要途径。例如扶正固本方药与化疗药的结合治疗肿瘤患者是否在肿瘤的大小的变化、生存期、生存质量、生存质量调整存活年等指标方面都表明优于单纯的化学治疗。
笔者认为，在充分重视中医药学的临床治疗的基本特点与优势的同时，引进和应用包括临床流行病学和循证医学等现代临床科研方法学，认真实施随机对照试验，将可能影响临床试验结果的因素降低至最低限度，必将提高其研究结论的真实性和客观性，推动中医药学术发展。(赖世隆), http://www.100md.com
随机对照试验在中医药临床疗效评价中的作用
“神农尝百草，一日而遇七十毒”，生动地反映了我国古代药物的发现来源于原始的人体试验。事实上，中医药学中众多的药物、治疗方法的发现，复方的产生及其疗效的证实都来源于人体试验和反复应用的直接观察和经验总结。中医药学的系统理论也是通过临床的人体实践基础上形成和发展起来的。在人体的临床实践中产生理论，反过来又指导临床实践，进一步检验理论、发展理论，这正是中医药学生机勃勃、经久不衰、呈现其生命力之原因。然而，我们也应该看到，直接观察、经验总结对科学的发展固然起着一定的作用，但是还不能被认为是真正意义的科学试验。据此进行归纳、演绎、推理产生的结论难免有一定的片面性、局限性，有的可能甚至是错误的。当然，这是历史条件限制的结果，我们不必苛求古人。从直接观察、经验积累发展为严格的科学试验，是对传统研究方法的突破。
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近年来，随着国家《新药审批办法》、《药品临床试验管理规范》(GCP)的发布与实施，临床流行病学/DME方法在中医药系统的引入，中医药的随机对照临床试验逐步得到重视，试验设计水平在不断提高。然而，方法学上仍存在诸多问题。例如，现时中药的临床试验随机方法欠严谨，采用的多是不等随机对照，受试例数极少根据统计学要求事先估算，软指标的评测主观性较强，盲法的实施不完全，极少对研究结果进行意图分析，对主要结局指标的应用重视不够等。这些仍使结论的真实性受到了很大的影响。
随机对照试验及其相关方法对中医药学的科学研究具有普遍的指导意义。认真实施随机对照试验，遵循对照、随机、重复及无偏倚观察与判断诸原则，必将提高中药临床试验研究结论的真实性和科学性。
中药临床试验应充分重视中医药的特点与优势
中药新药的临床试验，实际上是关于受试方药治疗效能的假说的建立和检验的过程。如何科学地建立假说，是临床试验成败的前提。没有科学的假说，不可能合理地确定试验病证、选择相应的效应结局指标。“药不对症”，受试方药不具有对这种病、症的治疗效能，或选择的结局指标不与效能相关，临床试验必然无法反映受试方药的真正作用。受试方药治疗效能的假说的建立应充分重视中医药临床治疗学的特点与优势。这实际上也是中药临床试验有别于西药之处。
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“病证结合”是中药临床试验的重要模式中医药临床治疗学是建立在“整体观”、“辨证论治”等理论体系基础上的。“辨证论治”体现了中医药学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗的思维与水平，是中医药学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是治疗的前提。“辨证”具有与现代医学“诊断疾病”同等重要的意义。这就不难理解，临床试验中“证候”的确立在建立受试方药、尤其是复方制剂的治疗效能的假说时的价值。“病证结合”是中药临床试验适应证选择的一种重要模式，也是为了达到确切评价受试方药治疗效能而建立的假说。值得重视的是，由于疾病的发生是机体与外环境及机体内部各系统之间的生理功能和相互之间的关系发生紊乱的过程，因此临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候或以一个证候为主、兼夹其它证候，而以单一证候形式出现则甚少见，这种情况在慢性疾病中尤为常见。不少试验方药正是针对这一病机特点而建立研究假说的。这时，必须把复合证候作为一个“整体”来看待。也就是说，合格的受试对象都应该具有这一复合证候的特征，这才符合临床试验中对受试者“同质性”的要求。如果把复合证候分拆为若干个单一主候，以每个单一证候都作为适应证，既偏离了研究假说，也有悖于受试者“同质性”的原则。这样的临床试验必然降低了受试方药的效能。
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重视中医药对疾病治疗的整体调节观中医学基于对生命活动规律和疾病发生学的整体观，对疾病的治疗通常立足于通过对脏腑、经络气血整体机能的调节，建立机体内环境的稳态，维持机体气机出入升降、功能活动的有序性，以提高机体对外环境的适应能力。复方是体现这种治疗思维的重要方法。针对着疾病发生的多因素和多环节，运用复方防治疾病是中医学的特点和优势之一。因此，临床试验中评定受试方药结局指标的确立，不应从单纯生物医学模式出发，仅着眼于外来致病因子，或生物学发病机理的微观改变和局部征象。从整体水平上选择包括重要临床事件、功能状态、证候相关指标、受试者对治疗效果的总体满意度和自下而上质量在内的多维结局指标对于许多受试方药的评价是十分必要的。只有这样，才有可能反映复方的治疗优势。否则，难以确切真实地评价受试方药的效能。建立科学、客观的疗效评价方法和指标体系，是中药临床试验中的重要课题。随着医学模式的转变，现代医学关于临床试验的结局评价已注意到传统的结局指标存在的弊病，已不再停留于测量特异的生物学标识物或局部的结构或功能改变，十分强调从人体对于干预措施的整体反应去选择有关结局指标。其思辨方式和认识与中医学关于人体生命活动的整体观，几乎是一致的。
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在中西医结合治疗中进行评价在看到中医药“整体调节”优势的同时，也要注意到中医药难以具有化学药品“对抗疗法”的特点。对多数方药来说，如果我们将其治疗效能假说定位于对病因或某一疾病环节的直接对抗，显然并非扬其所长。在中西医结合应用中互补优势，从中医药之所长出发评价受试方药的治疗效能，是中药临床试验建立假说的重要思路和方法，也是开发中药新药的重要途径。例如扶正固本方药与化疗药的结合治疗肿瘤患者是否在肿瘤的大小的变化、生存期、生存质量、生存质量调整存活年等指标方面都表明优于单纯的化学治疗。
笔者认为，在充分重视中医药学的临床治疗的基本特点与优势的同时，引进和应用包括临床流行病学和循证医学等现代临床科研方法学，认真实施随机对照试验，将可能影响临床试验结果的因素降低至最低限度，必将提高其研究结论的真实性和客观性，推动中医药学术发展。(赖世隆), http://www.100md.com