吻合器痔上粘膜环切术治疗重度痔疮临床观察
痔是一种十分常见的疾病，因病变部位特殊，不仅影响患者的工作和生活，同时也给患者的精神和心理带来很多烦恼。传统的治疗方法有注射疗法、枯痔疗法、冷冻疗法、胶圈套扎疗法和手术疗法等。其中手术疗法由于疗效好，复发率低常是许多重度痔疮或其它方法治疗后再复发痔的最终治疗方法。但是手术后疼痛给患者带来的痛苦往往使其望而生畏。尽管现代镇痛技术的应用，大大缓解了痔手术的疼痛，但是由于手术者技术和经验不同在手术疗效和出血的应用，狭窄、复发等并发症的发生上有较大差异，这也无形的增加了患者对手术的担心。自2001年5月起我院开展了吻合器痔上粘膜环切术(即PPH术)不仅减少了手术的疼痛，缩短手术的时间和住院时间。也由于采用吻合器代替手工痔切除和缝合。因而保证了手术的疗效，手术并发症极少，深受广大患者的欢迎。下面总结我院近3年时间开展的50例PPH手术的临床体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例50例均为伴有脱垂的重度内痔。男46例，女4例。年龄26～72岁，平均年龄49岁。病程2～42年，平均22年。Ⅱ度内痔伴出血、贫血者6例占12%，Ⅲ度痔疮24例，占48%，Ⅳ度痔疮20例，占40%。其中12例曾行激光治疗，8例曾行注射治疗，6例曾行痔圈套结扎术，14例有痔疮切除手术史，其中4例有2次手术切除史，1例病行过激光及注射治疗后无效又做了切除术再复发。本组患者均伴有大便时出血，18例有贫血，44例伴有肛门外痔块脱出，其中6例伴有直肠粘膜脱垂，脱出长度约2～3cm，平均2.5cm。
1.2 材料 采用美国强生公司痔疮环状切除吻合器，它包括33cm吻合器(HCS33)，肛管扩张器(CAD33)，肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。都是为PPH术而特制的。
1.3 方法 术前肠道准备同下消化道手术。在鞍麻或腰麻下患者取结石位，有前列腺肥大病史的患者术前置导尿管，术野区常规消毒。铺无菌巾，先用手指扩肛2min，再用3把无损伤钳分三点钳夹肛管环，将圆形肛管扩张器置入肛门，在会阴部1，5，7，11点用丝线各固定1针，取出内芯。通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入在钜齿状线上3.5～4.5cm处，通过旋转PSA33将直肠粘膜下缝扎1周作为第1个荷包。然后在该荷包下1cm做第2个荷包。退出PSA33。将圆形吻合器(HCS33)旋至最大位置限度后，将其头伸入到2个荷包上端，环扎缝线打结，用ST100带线器通过HCS33的孔道将线带出。牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33的同时就完成了将脱垂粘膜置入CHS33的空腔部分，并完成结扎的过程。打开HCS33的保险装置，闭合并击发吻合器，关闭HCS33状态1～1.5min左右。逆时针旋转HCS331周，并将其取出。检查吻合口对有出血点处压迫止血或缝扎止血。取出CAD33结束操作。对伴血栓外痔者可同时行血栓剥离术，切口开放，压迫止血。另外需切除外痔及其皮赘。
2 结果
2.1 手术平均时间20min(15～25min)。个别患者手术时间相对较长是因为吻合口完成后，吻合口出血，止血花费一定时间。术后平均住院天数4天(2～7天)，50例患者吻合均一次成功。吻合器切除的肠壁组织为环形，上下平均长度2.0cm(1.8～2.4cm)，标本为均匀圆柱体，很少有缺损，深度达粘膜下层。由于本组50例均为2个荷包缝合，切除组织的范围基本与两荷包距离有关，距离愈大，切除组织愈多。46例术后脱出肛门外的痔块完全回缩。2例术后3天完全回缩，2例术后2周后完全回缩。吻合口位置距离齿状线越近回缩越完全。本组患者，第2位荷包缝合，一般位于齿线上2.5～3cm处，故大部分患者痔块回缩较满意。
2.2 关于术后并发症 50例经PPH治疗后有20例术后因肛门疼痛需用镇痛剂;8例患者感觉下腹部不适，未经任何治疗第2天好转;28例术后当天晚出现不能排出尿液，经导尿好转;3例患者留置导尿2天;8例患者术后排大便带血，3天后6例排便正常，其余2例持续2周，肛镜检查为吻合血渗出，经治疗好转。本组病例没有发生肛门狭窄。患者满意度为96%(48/50)。
3 讨论
3.1 关于PPH术的手术理论支持及适应证 1998年意大利学者Longo提出了吻合器痔上粘膜环切除(Procedure for pcolapse and hemorrhoids，PPH)，此后，PPH作为一项革新技术被广泛应用。PPH通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带，上提了肛垫，同时阻断了粘膜下动静脉吻合的终末枝，减少粘膜下的血流。从而恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，改善肛门的自制功能，降低肛管内压力，调节内外括约肌的活动。同时消除粪便，通过肛门时的剪力，消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血，最终达到有效控制痔病主要症状脱垂及出血的目的。由于痔的治疗目的在于消除痔的症状而不是消灭痔本身，无症状的痔不需要治疗，痔最理想的治疗方法是尽可能地保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖和组织的损伤。Longo认为PPH术适合于Ⅱ～Ⅳ期的内痔患者。禁忌证为由于纤维致使直肠粘膜不能顺利的被吊拉和切除的内痔患者。而最多的学者把PPH的适应证掌握在Ⅲ～Ⅳ期的内痔和直肠粘膜脱垂的患者。洪楚原 [1] 的观点是适应证掌握在Ⅱ度内痔，出血症状明显，经非手术治疗无改善。具有贫血的患者，同样适合PPH。本组50患者中有6例Ⅱ期内痔反复出血，经多种治疗手段无效，患者呈慢性贫血，经PPH治疗后痊愈。对局部伴随炎症，如肛周炎、肛窦炎、肛裂等，应在炎症控制后再行手术。对于以外痔脱出为主的混合痔，合并血栓外痔者应同时处理。
3.2 关于手术操作几个要点与疗效的关系 Longo及文献其他作者均是采用单一荷包缝合 [2] ，但是在实践工作中，1个荷包缝合切除的肠壁不均匀，一侧肠壁较宽，对侧则比其要窄0.5～1.0cm且薄厚度不均，对伴有重度脱垂的患者达不到使肛门外痔块完全回缩的目的。国内傅传刚等 [3] 曾改行2个荷包缝包，结果满意效果明显优于单一荷包者。本文50例PPH术均采用2个荷包缝合，结果明显优于单一荷包缝合。两荷包之间的距离即欲切除组织的范围，术者易控制再切除肠粘膜下组织的宽度。
关于荷包缝线的高度也是应强调的要点:如荷包缝线过高则对肛垫上提牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全。影响术后效果，过低会使肛垫切除过多，术后会出现肛管感觉障碍，大便次数增多，严重者大便失禁。本组病例吻合口均在齿状线上2.0～2.5cm左右。在缝合的深度上应控制在粘膜下层与肌层之间过浅易牵拉时撕裂粘膜，缝合过深， 易损伤肛门内括约肌引起大便失禁。
3.3 关于PPH的疗效及随访 由于PPH手术到目前开展的时间较短，本组近期疗效根据术后随访患者满意度94.4%，本组患者随访36例，占手术患者的72%，平均随访时间16～24个月，仅有2例病术后有大便带血，1例患者外痔皮赘没有处理，其余患者基本满意，目前无1例二次来诊，对于远期效疗有待进一步观察。姚礼庆 [4] 和傅传刚等 [5] 对PPH手术并发症作了总结，认为主要的并发症包括尿潴留、出血、下腹痛，肛门部疼痛和感染，在本组病例也有发生。但经治疗后很快好转，关于一些严重并发症，本组病例没有发生。从近期效果来看，针对痔疮症状如出血、脱垂的效果与传统的外切内扎术比较一致，疗效更好一些。但在术后疼痛，对止痛药物的需求及住院时间、手术时间等方面，PPH均有明显的优势，但是由于费用昂贵不易广泛开展，在现有的国情下很难为广大痔病患者服务，看来降低成本费用也应是要考虑的一个重要因素。
参考文献
1 洪楚原.浅谈吻合器痔上粘膜环切术治疗痔病.广东医学，2001，12:1091.
2 Thmpson WHF.The wature of naemorr-hoids.BV J Surg，1978，62(7):542.
3 傅传刚，张卫，王汉涛，等.痔手术治疗的术式演变.中国实用外科杂志，2001，11:655.
4 姚礼庆，唐竞，孙益起，等.经吻合器治疗重度痔疮的临床应用价值.中国实用外科杂志，2001，21:288-289.
5 傅传刚.吻合器环行痔切除.中国肛肠杂志，2002，22:32-34.
作者单位:523631广东省东莞市樟木头石新医院
(收稿日期:2004-07-02) (编辑钱立波), 百拇医药(胡俊峰 谢 伦)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例50例均为伴有脱垂的重度内痔。男46例，女4例。年龄26～72岁，平均年龄49岁。病程2～42年，平均22年。Ⅱ度内痔伴出血、贫血者6例占12%，Ⅲ度痔疮24例，占48%，Ⅳ度痔疮20例，占40%。其中12例曾行激光治疗，8例曾行注射治疗，6例曾行痔圈套结扎术，14例有痔疮切除手术史，其中4例有2次手术切除史，1例病行过激光及注射治疗后无效又做了切除术再复发。本组患者均伴有大便时出血，18例有贫血，44例伴有肛门外痔块脱出，其中6例伴有直肠粘膜脱垂，脱出长度约2～3cm，平均2.5cm。
1.2 材料 采用美国强生公司痔疮环状切除吻合器，它包括33cm吻合器(HCS33)，肛管扩张器(CAD33)，肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。都是为PPH术而特制的。
1.3 方法 术前肠道准备同下消化道手术。在鞍麻或腰麻下患者取结石位，有前列腺肥大病史的患者术前置导尿管，术野区常规消毒。铺无菌巾，先用手指扩肛2min，再用3把无损伤钳分三点钳夹肛管环，将圆形肛管扩张器置入肛门，在会阴部1，5，7，11点用丝线各固定1针，取出内芯。通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入在钜齿状线上3.5～4.5cm处，通过旋转PSA33将直肠粘膜下缝扎1周作为第1个荷包。然后在该荷包下1cm做第2个荷包。退出PSA33。将圆形吻合器(HCS33)旋至最大位置限度后，将其头伸入到2个荷包上端，环扎缝线打结，用ST100带线器通过HCS33的孔道将线带出。牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33的同时就完成了将脱垂粘膜置入CHS33的空腔部分，并完成结扎的过程。打开HCS33的保险装置，闭合并击发吻合器，关闭HCS33状态1～1.5min左右。逆时针旋转HCS331周，并将其取出。检查吻合口对有出血点处压迫止血或缝扎止血。取出CAD33结束操作。对伴血栓外痔者可同时行血栓剥离术，切口开放，压迫止血。另外需切除外痔及其皮赘。
2 结果
2.1 手术平均时间20min(15～25min)。个别患者手术时间相对较长是因为吻合口完成后，吻合口出血，止血花费一定时间。术后平均住院天数4天(2～7天)，50例患者吻合均一次成功。吻合器切除的肠壁组织为环形，上下平均长度2.0cm(1.8～2.4cm)，标本为均匀圆柱体，很少有缺损，深度达粘膜下层。由于本组50例均为2个荷包缝合，切除组织的范围基本与两荷包距离有关，距离愈大，切除组织愈多。46例术后脱出肛门外的痔块完全回缩。2例术后3天完全回缩，2例术后2周后完全回缩。吻合口位置距离齿状线越近回缩越完全。本组患者，第2位荷包缝合，一般位于齿线上2.5～3cm处，故大部分患者痔块回缩较满意。
2.2 关于术后并发症 50例经PPH治疗后有20例术后因肛门疼痛需用镇痛剂;8例患者感觉下腹部不适，未经任何治疗第2天好转;28例术后当天晚出现不能排出尿液，经导尿好转;3例患者留置导尿2天;8例患者术后排大便带血，3天后6例排便正常，其余2例持续2周，肛镜检查为吻合血渗出，经治疗好转。本组病例没有发生肛门狭窄。患者满意度为96%(48/50)。
3 讨论
3.1 关于PPH术的手术理论支持及适应证 1998年意大利学者Longo提出了吻合器痔上粘膜环切除(Procedure for pcolapse and hemorrhoids，PPH)，此后，PPH作为一项革新技术被广泛应用。PPH通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带，上提了肛垫，同时阻断了粘膜下动静脉吻合的终末枝，减少粘膜下的血流。从而恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，改善肛门的自制功能，降低肛管内压力，调节内外括约肌的活动。同时消除粪便，通过肛门时的剪力，消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血，最终达到有效控制痔病主要症状脱垂及出血的目的。由于痔的治疗目的在于消除痔的症状而不是消灭痔本身，无症状的痔不需要治疗，痔最理想的治疗方法是尽可能地保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖和组织的损伤。Longo认为PPH术适合于Ⅱ～Ⅳ期的内痔患者。禁忌证为由于纤维致使直肠粘膜不能顺利的被吊拉和切除的内痔患者。而最多的学者把PPH的适应证掌握在Ⅲ～Ⅳ期的内痔和直肠粘膜脱垂的患者。洪楚原 [1] 的观点是适应证掌握在Ⅱ度内痔，出血症状明显，经非手术治疗无改善。具有贫血的患者，同样适合PPH。本组50患者中有6例Ⅱ期内痔反复出血，经多种治疗手段无效，患者呈慢性贫血，经PPH治疗后痊愈。对局部伴随炎症，如肛周炎、肛窦炎、肛裂等，应在炎症控制后再行手术。对于以外痔脱出为主的混合痔，合并血栓外痔者应同时处理。
3.2 关于手术操作几个要点与疗效的关系 Longo及文献其他作者均是采用单一荷包缝合 [2] ，但是在实践工作中，1个荷包缝合切除的肠壁不均匀，一侧肠壁较宽，对侧则比其要窄0.5～1.0cm且薄厚度不均，对伴有重度脱垂的患者达不到使肛门外痔块完全回缩的目的。国内傅传刚等 [3] 曾改行2个荷包缝包，结果满意效果明显优于单一荷包者。本文50例PPH术均采用2个荷包缝合，结果明显优于单一荷包缝合。两荷包之间的距离即欲切除组织的范围，术者易控制再切除肠粘膜下组织的宽度。
关于荷包缝线的高度也是应强调的要点:如荷包缝线过高则对肛垫上提牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全。影响术后效果，过低会使肛垫切除过多，术后会出现肛管感觉障碍，大便次数增多，严重者大便失禁。本组病例吻合口均在齿状线上2.0～2.5cm左右。在缝合的深度上应控制在粘膜下层与肌层之间过浅易牵拉时撕裂粘膜，缝合过深， 易损伤肛门内括约肌引起大便失禁。
3.3 关于PPH的疗效及随访 由于PPH手术到目前开展的时间较短，本组近期疗效根据术后随访患者满意度94.4%，本组患者随访36例，占手术患者的72%，平均随访时间16～24个月，仅有2例病术后有大便带血，1例患者外痔皮赘没有处理，其余患者基本满意，目前无1例二次来诊，对于远期效疗有待进一步观察。姚礼庆 [4] 和傅传刚等 [5] 对PPH手术并发症作了总结，认为主要的并发症包括尿潴留、出血、下腹痛，肛门部疼痛和感染，在本组病例也有发生。但经治疗后很快好转，关于一些严重并发症，本组病例没有发生。从近期效果来看，针对痔疮症状如出血、脱垂的效果与传统的外切内扎术比较一致，疗效更好一些。但在术后疼痛，对止痛药物的需求及住院时间、手术时间等方面，PPH均有明显的优势，但是由于费用昂贵不易广泛开展，在现有的国情下很难为广大痔病患者服务，看来降低成本费用也应是要考虑的一个重要因素。
参考文献
1 洪楚原.浅谈吻合器痔上粘膜环切术治疗痔病.广东医学，2001，12:1091.
2 Thmpson WHF.The wature of naemorr-hoids.BV J Surg，1978，62(7):542.
3 傅传刚，张卫，王汉涛，等.痔手术治疗的术式演变.中国实用外科杂志，2001，11:655.
4 姚礼庆，唐竞，孙益起，等.经吻合器治疗重度痔疮的临床应用价值.中国实用外科杂志，2001，21:288-289.
5 傅传刚.吻合器环行痔切除.中国肛肠杂志，2002，22:32-34.
作者单位:523631广东省东莞市樟木头石新医院
(收稿日期:2004-07-02) (编辑钱立波), 百拇医药(胡俊峰 谢 伦)