医改：在争论中走出歧途
改革开放以来，我国对城镇医疗卫生体制进行了多种多样的改革尝试，在一些地方、一些领域取得了一定的进展。但从总体上看，医疗卫生体制改革尚未到位，医疗服务领域存在的问题仍很多，理论界关于深化医疗卫生体制改革的讨论很热烈，但对如何深化医疗卫生体制的认识分歧也很大。然而，正是这些争论，使得中国的医疗卫生体制改革思路逐渐清晰，改革步伐逐步稳健，并一步步走出困境，走出歧途。
改革方向出现认识分歧
不论理论界还是实际工作部门，虽然都认同改革的总目标是“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制”，但对于这一体制的内涵却有不同的理解。
一种观点认为：除承担公共卫生职能的医疗卫生服务机构以外，其余机构要从原来的计划管理体制转变为市场化的经营主体，逐步实行卫生服务领域的产业化和市场化。这在经济体制改革过程中逐步成为理论界的主流倾向，政府有关部门在卫生体制改革的有关文件中对医院实施分类改革、一些地方对卫生院实施“产权”改革、允许和鼓励民间资本及外资进入医疗卫生服务系统，并在某种程度上反映了这种倾向。在大多数非国有、集体性质的卫生机构尤其是营利性卫生机构中，其行为模式逐步趋同于一般性的企业，即走向市场导向和营利导向。在那些仍保留国有和集体性、甚至分类确定为非营利性质的医疗机构中，由于公共投入不足和整个医疗市场的竞争压力，其主体行为也已经部分市场化、甚至主要以营利为目的了。应该说，中国改革以来医疗卫生服务的产业化、市场化走向是十分明显的。伴随这个过程，中国的医药产业得到了迅速发展，形成了多元化的医疗卫生服务体系，医疗服务设施和总体服务质量有所提高，对保障大多数城乡居民的疾病治疗发挥了作用。但与此同时，中国的医疗卫生费用已占GDP的5.42%(2002年),其增长速度远远超过城乡居民实际收入和全国GDP的增长速度。
另外一种观点认为，尽管国家和社会不能也不必要把全部医疗服务全包下来，市场在医疗卫生服务中的自我调节作用不能忽视，但是卫生发展和医疗卫生服务机构不能盲目提倡产业化，更不应过分强调市场化。卫生部政策法规司雷海潮认为，由于医疗服务市场供方和需方之间存在严重的信息不对称，不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，更不能有效配置卫生资源，在医疗服务中如果鼓吹市场论将会导致严重的健康不公平。笔者认为，过分强调市场化已经带来卫生资源配置的集中化趋势及严重不平衡、卫生不公平性扩大、公共卫生体系的萎缩及功能弱化、卫生资源利用效率下降等后果。北京大学中国经济研究中心李玲认为，医疗卫生领域过分强调市场化导致医疗服务既不公平，也没效率，是一种双重扭曲。国务院发展研究中心葛延风认为，在卫生体制改革中商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，这已经是被理论和各国实践充分证明了的问题，中国却在改革后重新走了一遍已经被认定为错误的道路。国家发展与改革委员会社会发展司侯岩认为，目前我国医疗卫生领域实际上是“市场化不足”和“市场化过度”同时并存，对于改革的战略目标仍不是很清楚。
改革二十多年的实践证明，医疗卫生体制改革可以借鉴但不能简单照搬套用一般商品(甚至药品)生产领域的市场化改革经验。公共卫生体制必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口(可以给予适当医疗救助)和一般居民大众的基本医疗问题。另外，对于具有医学新技术研究领域等也应给予适当的一定财政补贴和政策支持。当然，任何一个社会也无法承受由于医疗技术进步导致的巨额医疗费用问题，在基本医疗需求之外的其他医疗服务项目，可以在区域医疗卫生规划的指导下逐步通过市场化、产业化的方式去发展。方便政府与市场在医疗卫生机构进行分工，并发挥积极作用。政府的作用应当主要集中在公共卫生领域和基本医疗领域，因而政府在卫生体制改革过程中应当“抓小放大”，抓公共卫生，抓社区医疗，抓预防保健。其他领域的医疗体制改革，还需要进一步研究。
医院分类管理引发产权热议
在医疗机构分类改革方面，我国在2000年推出了医疗分类管理制度，把医院分为非营利性和营利性。在近期下发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中，把部分社会投资的医疗机构也划入非营利性医院。中国将把医疗机构分为政府办非营利性医院、社会资金办非营利性医院和营利性医院三类。根据这一分类，一方面要继续放宽民间资金、社会资金和外资进入医疗服务领域的准入环境，另一方面则把大部分不再定性为非营利性医院的相当一部分政府办医院转向营利性医院。但是，医疗服务机构的上述分类改革面临着四个至今尚未解决的难题：一是分类的依据和标准还不清晰(目前只有原则性的分类意见);二是社会医疗投资与国家区域卫生规划的关系，营利性医院对非营利性医院的冲击不可忽视;三是如何把大多数城镇中型医院从事业单位转向营利性的产业和市场竞争主体;四是如何建立新型的医疗服务机构的监管和投资体制。目前理论界对上述问题都有争论，复旦大学胡善联认为政府的职能转变应该体现在管办分离，政府应由卫生服务提供者变为卫生服务筹资者和卫生服务购买者，最后应成为卫生服务的规制者。城镇医疗机构的体制改革是目前讨论的一个热点，其中讨论的焦点是医院的产权改革问题。雷海潮认为医疗机构分类管理应配合医院产权制度改造。其目的是优化我国医疗机构的产权结构，打破国家和集体垄断过多、负担过重的局面。改造的主要方式可以通过破产、股份合作制、公有民营、租赁承包、组建医疗集团、兼并、收购以及在资产评估基础上的公开出售等多种形式来实现。哈尔滨医科大学杜乐勋认为政府要大踏步地退出公立医院，并提出了放出去的国有医院的四种出路：改制为有限责任公司制医院、通过国资局实现国有民营、医院管理公司、民办非企业单位。 这种观点在理论界比较盛行，一些地方已经对不少公立医院实施了产权改革，比较典型的包括江苏宿迁、浙江温州等。而卫生部政策法规司司长刘新明不赞同上述观点，他认为“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容，也不是主要内容。”
医药分开实现途径说法不一
在医药体制改革方面：理论界比较一致的看法是逐步实行医药分开，国家有关政策也接受的这一意见。发展与改革委员会价格司卢凤霞认为，药品价格需要政府的监管，但现在无论是力度还是全面性都还做得不够。现在政府只监管了医保目录上的药品价格，但恰恰是人们消费不在医保目录上的药品时需要自己付费。北京大学公共卫生学院周子君认为政府价格监管的效果其实非常有限，由政府直接控制价格的成本太高，而且界定如何定价、如何监管以及由谁来定价都很困难。医院的激励问题没有解决的情况下，价格控制无法发挥预期的作用。现在按服务项目付费的支付方式太过落后，应该花力量加以研究。中国医科院肿瘤医院赵平认为价格监管对医院的发展影响太大，由于对药品的价格加以控制，另一方面医院的服务价格又迟迟提不上去，导致现在小医院靠卖药、大医院靠设备维生。中国社会科学院余晖认为症结在于医疗价格管理体制，出路在于引入医疗保险市场的多层次竞争。理论界对医药体制改革的讨论和认识逐步深化，国务院研究室陈文玲认为，医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。我国可以分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。从总体上看，关于医药体制的认识是比较明确的，但问题是上述建议在实际操作层面上很难执行。这主要是由于计划经济体制下形成的医疗服务价格难以保证医疗机构的收支平衡。提高医疗服务收费又要进一步加重居民负担。如果按照分类管理的思路加快医疗机构改革，处理两类医疗机构的医疗服务费用之间的平衡将是一个难题。如果实行医药分家，财政需要为非营利医疗机构提供其销售药品收入的差额，同时必须实行严格的药品流通管理制度和相关的税收制度。
医保改革依然争论不休
在城镇职工医疗保险体制改革方面，自1998年颁布实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，城镇职工基本医疗保险逐步发展，覆盖面到2004年底已经超过1亿人。从整体上看，城镇职工基本医疗保险制度的发展还是比较稳妥的。但是，这一制度目前存在的问题依然不容忽视。首先是关于医疗保险覆盖面的问题，中国人民大学郑功成认为，中国城镇职工基本医疗保险覆盖面过窄、医疗保障不公平的问题还没有解决。笔者认为继续扩大覆盖面必须超出“城镇单位职工医疗保险”搞医疗保障，将参保职工家属及城镇从业人员逐步纳入城镇医疗保障范围。其次关于医疗保险个人账户的发展方向。医疗保险个人账户设立之初就存在争议，目前的争议主要是要不要设立、规模应当多大的问题。葛延风认为，根本没有必要设立管理成本高、降低医疗保险公平性的个人账户，郧阳医学院况成云根据一些调查显示，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%，普遍反映偏低。再次，关于医疗保险待遇的公平性问题。目前的职工医疗保险制度存在着权利与义务不对等、基本医疗保险补偿水平较低的问题。离退休老职工尤其是离休人员不向该制度供款，但花费的费用巨大，对基本医疗保险基金的平衡造成巨大压力。最后，基本医疗保险基金管理的法制水平低的问题还没有解决。况成云提出对城镇职工基本医疗保险进行立法，对单位逾期不缴纳本单位职工费用、医疗保险管理机构不依法应用基金、被保险人骗取医疗保险待遇、定点医院和定点药店的违规医疗服务行为等违法行为予以严惩。, http://www.100md.com(王延中)
改革方向出现认识分歧
不论理论界还是实际工作部门，虽然都认同改革的总目标是“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制”，但对于这一体制的内涵却有不同的理解。
一种观点认为：除承担公共卫生职能的医疗卫生服务机构以外，其余机构要从原来的计划管理体制转变为市场化的经营主体，逐步实行卫生服务领域的产业化和市场化。这在经济体制改革过程中逐步成为理论界的主流倾向，政府有关部门在卫生体制改革的有关文件中对医院实施分类改革、一些地方对卫生院实施“产权”改革、允许和鼓励民间资本及外资进入医疗卫生服务系统，并在某种程度上反映了这种倾向。在大多数非国有、集体性质的卫生机构尤其是营利性卫生机构中，其行为模式逐步趋同于一般性的企业，即走向市场导向和营利导向。在那些仍保留国有和集体性、甚至分类确定为非营利性质的医疗机构中，由于公共投入不足和整个医疗市场的竞争压力，其主体行为也已经部分市场化、甚至主要以营利为目的了。应该说，中国改革以来医疗卫生服务的产业化、市场化走向是十分明显的。伴随这个过程，中国的医药产业得到了迅速发展，形成了多元化的医疗卫生服务体系，医疗服务设施和总体服务质量有所提高，对保障大多数城乡居民的疾病治疗发挥了作用。但与此同时，中国的医疗卫生费用已占GDP的5.42%(2002年),其增长速度远远超过城乡居民实际收入和全国GDP的增长速度。
另外一种观点认为，尽管国家和社会不能也不必要把全部医疗服务全包下来，市场在医疗卫生服务中的自我调节作用不能忽视，但是卫生发展和医疗卫生服务机构不能盲目提倡产业化，更不应过分强调市场化。卫生部政策法规司雷海潮认为，由于医疗服务市场供方和需方之间存在严重的信息不对称，不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，更不能有效配置卫生资源，在医疗服务中如果鼓吹市场论将会导致严重的健康不公平。笔者认为，过分强调市场化已经带来卫生资源配置的集中化趋势及严重不平衡、卫生不公平性扩大、公共卫生体系的萎缩及功能弱化、卫生资源利用效率下降等后果。北京大学中国经济研究中心李玲认为，医疗卫生领域过分强调市场化导致医疗服务既不公平，也没效率，是一种双重扭曲。国务院发展研究中心葛延风认为，在卫生体制改革中商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，这已经是被理论和各国实践充分证明了的问题，中国却在改革后重新走了一遍已经被认定为错误的道路。国家发展与改革委员会社会发展司侯岩认为，目前我国医疗卫生领域实际上是“市场化不足”和“市场化过度”同时并存，对于改革的战略目标仍不是很清楚。
改革二十多年的实践证明，医疗卫生体制改革可以借鉴但不能简单照搬套用一般商品(甚至药品)生产领域的市场化改革经验。公共卫生体制必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口(可以给予适当医疗救助)和一般居民大众的基本医疗问题。另外，对于具有医学新技术研究领域等也应给予适当的一定财政补贴和政策支持。当然，任何一个社会也无法承受由于医疗技术进步导致的巨额医疗费用问题，在基本医疗需求之外的其他医疗服务项目，可以在区域医疗卫生规划的指导下逐步通过市场化、产业化的方式去发展。方便政府与市场在医疗卫生机构进行分工，并发挥积极作用。政府的作用应当主要集中在公共卫生领域和基本医疗领域，因而政府在卫生体制改革过程中应当“抓小放大”，抓公共卫生，抓社区医疗，抓预防保健。其他领域的医疗体制改革，还需要进一步研究。
医院分类管理引发产权热议
在医疗机构分类改革方面，我国在2000年推出了医疗分类管理制度，把医院分为非营利性和营利性。在近期下发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中，把部分社会投资的医疗机构也划入非营利性医院。中国将把医疗机构分为政府办非营利性医院、社会资金办非营利性医院和营利性医院三类。根据这一分类，一方面要继续放宽民间资金、社会资金和外资进入医疗服务领域的准入环境，另一方面则把大部分不再定性为非营利性医院的相当一部分政府办医院转向营利性医院。但是，医疗服务机构的上述分类改革面临着四个至今尚未解决的难题：一是分类的依据和标准还不清晰(目前只有原则性的分类意见);二是社会医疗投资与国家区域卫生规划的关系，营利性医院对非营利性医院的冲击不可忽视;三是如何把大多数城镇中型医院从事业单位转向营利性的产业和市场竞争主体;四是如何建立新型的医疗服务机构的监管和投资体制。目前理论界对上述问题都有争论，复旦大学胡善联认为政府的职能转变应该体现在管办分离，政府应由卫生服务提供者变为卫生服务筹资者和卫生服务购买者，最后应成为卫生服务的规制者。城镇医疗机构的体制改革是目前讨论的一个热点，其中讨论的焦点是医院的产权改革问题。雷海潮认为医疗机构分类管理应配合医院产权制度改造。其目的是优化我国医疗机构的产权结构，打破国家和集体垄断过多、负担过重的局面。改造的主要方式可以通过破产、股份合作制、公有民营、租赁承包、组建医疗集团、兼并、收购以及在资产评估基础上的公开出售等多种形式来实现。哈尔滨医科大学杜乐勋认为政府要大踏步地退出公立医院，并提出了放出去的国有医院的四种出路：改制为有限责任公司制医院、通过国资局实现国有民营、医院管理公司、民办非企业单位。 这种观点在理论界比较盛行，一些地方已经对不少公立医院实施了产权改革，比较典型的包括江苏宿迁、浙江温州等。而卫生部政策法规司司长刘新明不赞同上述观点，他认为“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容，也不是主要内容。”
医药分开实现途径说法不一
在医药体制改革方面：理论界比较一致的看法是逐步实行医药分开，国家有关政策也接受的这一意见。发展与改革委员会价格司卢凤霞认为，药品价格需要政府的监管，但现在无论是力度还是全面性都还做得不够。现在政府只监管了医保目录上的药品价格，但恰恰是人们消费不在医保目录上的药品时需要自己付费。北京大学公共卫生学院周子君认为政府价格监管的效果其实非常有限，由政府直接控制价格的成本太高，而且界定如何定价、如何监管以及由谁来定价都很困难。医院的激励问题没有解决的情况下，价格控制无法发挥预期的作用。现在按服务项目付费的支付方式太过落后，应该花力量加以研究。中国医科院肿瘤医院赵平认为价格监管对医院的发展影响太大，由于对药品的价格加以控制，另一方面医院的服务价格又迟迟提不上去，导致现在小医院靠卖药、大医院靠设备维生。中国社会科学院余晖认为症结在于医疗价格管理体制，出路在于引入医疗保险市场的多层次竞争。理论界对医药体制改革的讨论和认识逐步深化，国务院研究室陈文玲认为，医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。我国可以分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。从总体上看，关于医药体制的认识是比较明确的，但问题是上述建议在实际操作层面上很难执行。这主要是由于计划经济体制下形成的医疗服务价格难以保证医疗机构的收支平衡。提高医疗服务收费又要进一步加重居民负担。如果按照分类管理的思路加快医疗机构改革，处理两类医疗机构的医疗服务费用之间的平衡将是一个难题。如果实行医药分家，财政需要为非营利医疗机构提供其销售药品收入的差额，同时必须实行严格的药品流通管理制度和相关的税收制度。
医保改革依然争论不休
在城镇职工医疗保险体制改革方面，自1998年颁布实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，城镇职工基本医疗保险逐步发展，覆盖面到2004年底已经超过1亿人。从整体上看，城镇职工基本医疗保险制度的发展还是比较稳妥的。但是，这一制度目前存在的问题依然不容忽视。首先是关于医疗保险覆盖面的问题，中国人民大学郑功成认为，中国城镇职工基本医疗保险覆盖面过窄、医疗保障不公平的问题还没有解决。笔者认为继续扩大覆盖面必须超出“城镇单位职工医疗保险”搞医疗保障，将参保职工家属及城镇从业人员逐步纳入城镇医疗保障范围。其次关于医疗保险个人账户的发展方向。医疗保险个人账户设立之初就存在争议，目前的争议主要是要不要设立、规模应当多大的问题。葛延风认为，根本没有必要设立管理成本高、降低医疗保险公平性的个人账户，郧阳医学院况成云根据一些调查显示，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%，普遍反映偏低。再次，关于医疗保险待遇的公平性问题。目前的职工医疗保险制度存在着权利与义务不对等、基本医疗保险补偿水平较低的问题。离退休老职工尤其是离休人员不向该制度供款，但花费的费用巨大，对基本医疗保险基金的平衡造成巨大压力。最后，基本医疗保险基金管理的法制水平低的问题还没有解决。况成云提出对城镇职工基本医疗保险进行立法，对单位逾期不缴纳本单位职工费用、医疗保险管理机构不依法应用基金、被保险人骗取医疗保险待遇、定点医院和定点药店的违规医疗服务行为等违法行为予以严惩。, http://www.100md.com(王延中)