071章.非住院病人手术麻醉
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第71章 非住院病人手术麻醉
世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会(Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA)成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。
门诊手术的优点：病人乐于接受，尤其是老年人和儿童；不需要依赖医院的病床；使择期手术的安排具有弹性；并发症发生率和死亡率低；感染的发生率低；呼吸系统并发症的发生率低；能及时治疗更多的病人；减少等待手术的病人；总的手术花费较少；术前检查和术后用药更少。有研究97%接受过门诊手术的病人愿意再次接受门诊手术，而手术后需要住院的病人仅占1%，需要再次到医院也仅有3%。
门诊手术减轻了经济压力，但是如果需要特殊的术后处理常需短期住院。输血或静脉输注抗生素一般在手术当天完成，而现代的护理制度很快会使在家中接受输血或静脉使用抗生素成为可能，对门诊手术将更有促进作用。
第1节 病人的选择
适合门诊进行的手术应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、阴式子宫切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术行门诊手术有很多好处，腹腔镜下子宫切除术比常规经腹子宫切除术的恢复也要快。术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。
一、手术时间
最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。
二、病人的特点
能够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手术，而现在ASAⅢ或Ⅳ级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。因此，不要孤立地看病人的ASA分级，应综合手术的类型、麻醉技术等因素，判断病人是否适合作门诊手术。术前评估对减少病人的焦虑，确保合理的术前用药是必要的，术前评估可在麻醉科门诊进行。
三、门诊手术的禁忌征
因术后并发症增加而不适于门诊手术的病人主要有：
1. ASAIII-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。
2. 病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。
3. 药物治疗：单胺氧化酶抑制剂、急性药物滥用。
4. 早产的婴儿，孕龄小于60周。
5. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。
表71-1：目前已在门诊开展的手术
专科手术类型牙科拔牙术、牙齿修复术、面部骨折皮肤科皮肤病损切除术普外科活检术、内窥镜手术、肿块切除术、痔切除术、疝修补术、腹腔镜手术、静脉曲张手术妇产科子宫颈活检术、扩张和诊刮术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除术、输卵管结扎术、阴式子宫切除术眼科白内障摘除术、睑板腺囊肿切除术、鼻泪管探查术、斜视矫正术、测眼压矫形外科前交叉修补术、关节镜、拇囊炎切开术、腕管松解术、硬件取出术、麻醉下手法复位耳鼻喉科腺样体切除术、喉镜、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除、鼻成形术、扁桃体结石手术、鼓室成形术疼痛科化学性交感神经切除术、硬膜外阻滞、神经阻滞术整形科基底细胞癌切除术、唇裂修补术、吸脂术、乳房整形术、耳成型术、切痂术、鼻中隔成形术、植皮术泌尿外科膀胱手术、包皮环切术、膀胱镜检查、碎石术、睾丸切除术、前列腺活检术、输精管吻合术
第2节 术前评估
一、术前访视
由于接受门诊手术病人的病情日趋复杂，术前评估也越来越重要。各医院都应该根据自己的条件制定术前评估方法。建立一种方法筛选出不适合作门诊手术的病人，在麻醉医生访视病人之前使用计算机问卷的方法省时又有效。
计算机化的问卷或列表可以使病史采集过程自动化，标出可能存在的问题，提出进一步检查的建议。外科医生也可以利用这一系统，选择实验室检查，又可作为病史摘要提供给麻醉医生。
术前访视的另一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑。
二、术前评估
术前评估的目的是发现病人并存的疾病及需要进行的进一步诊断和治疗，确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉手术后并发症的病人。在术前评估的病史、体格检查和实验室检查中，病史是最重要的。研究表明，单纯从病史中取得的资料就可以做出86%的诊断，经体格检查后可以得出另外6%的诊断，仅有8%的诊断需要进行实验室检查或是放射学检查。研究表明，根据明确的指征可以减少60%左右的术前实验室检查。在所有的实验室检查的异常结果中，只有0.2%的结果会影响围手术期的治疗。
全麻下施行浅表手术的健康病人，男性病人一般无需行实验室检查，女性病人只需要进行血红蛋白或是血细胞压积检查。对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人，需要检查血糖和电解质。但病人有无法解释的血红蛋白低于10g/ dL，应作进一步检查，减少围手术期并发症发生率和死亡率。椎管内麻醉或神经阻滞，术前应检查出凝血功能。健康病人拟在全麻下行无明显出血的择期手术术前进行的实验室检查见表71-2。
表71-2不同年龄病人推荐的实验室检查
年龄男性女性≤40无妊娠实验(不能排除妊娠时)40-49心电图血细胞压积、妊娠实验50-64 心电图血细胞压积或血红蛋白65-74血红蛋白或血细胞压积血红蛋白或血细胞压积心电图、血浆尿素氮、血糖心电图、血浆尿素氮、血糖≥75血红蛋白或血细胞压积、心电图血红蛋白或血细胞压积、心电图血浆尿素氮、血糖、胸片血浆尿素氮、血糖、胸片
门诊手术前的长期药物治疗
随着门诊手术病人病情严重程度的增加，使用的药物也在增加。有些近期用药能显著影响麻醉管理。
1. 抗高血压药物
停用抗高血压治疗可导致术中严重高血压或低血压。绝大多数抗高血压药都影响神经递质的储存、摄取、代谢或释放，故而与术中用药存在相互作用，还可产生抑郁、噩梦和嗜睡等副作用。α2受体激动剂可乐定，在中枢性抑制儿茶酚胺的释放，曾作术前药以控制术中高血压；钙通道阻滞剂抑制心肌和血管平滑肌细胞的经膜钙离子电流，吸入全麻药与钙通道阻滞剂系协同作用，导致心肌收缩力和血压的下降。钙通道阻滞剂也可以在麻醉期间对心肌缺血和心功能不全提供保护、减少麻醉药用量和加强非去极化和去极化肌松药的作用；停用β受体阻滞剂会导致交感神经冲动增加。除利尿剂外，抗高血压药应继续服用至手术当日。
2. 抗精神病类药物
改变情绪的药物，如单胺氧化酶抑制剂氟西汀、锂剂和三环类抗抑郁剂都是最常见的长期服用的药物。氟西汀是选择性地抑制神经元对5-HT的摄取。当氟西汀与有抗组织胺作用的止吐药枢复宁合用时，可能会导致发热反应。
三环类抗抑郁药在不同的程度上抑制神经元对去甲肾上腺素、5-HT、多巴胺的摄取，产生毒蕈碱样作用、α1受体、H-1受体和H-2受体的拮抗作用，导致口干、心动过速、谵妄和尿潴留。由于这些药物阻滞了去甲肾上腺素的再摄取，故注射肾上腺素(与局麻药混合)或间接作用于交感神经的药物麻黄碱，能导致严重的高血压。心律失常和窦性心动过速在术前应用丙咪嗪继而采用氟烷和潘库溴胺的时候最常发生严重高血压。这类病人由于中枢去甲肾上腺素水平升高而致术中麻醉药需要量增加。
锂剂用于治疗躁狂抑郁症，锂可以在动作电位的产生过程中取代钠离子，延长去极化和非去极化肌松药的作用，并延长新斯的明拮抗所需时间。由于锂剂抑制脑干肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，麻醉药的用量会降低。
单胺氧化酶(MAO)抑制剂阻止MAO对儿茶酚胺的分解。与含有胺的药物或食物的相互作用可产生严重高血压、颅内出血甚至死亡。
3. 阿斯匹林
阿斯匹林或其他非甾体抗炎药,在服用后几小时内改变血小板功能并在服后至少7天内延长出血时间,但出血时间正常则术中出血可能不会增加,如果术中出血的可能性不大就无需停服用阿斯匹林。
三、术前禁食指南
为减少术中误吸的危险，常规要求病人在术前至少禁食6-8小时。在禁食一夜后，50%的病人有中到重度的饥饿感，44%的病人有中到重度的口渴感，14%的年轻女性病人在禁食一夜后，血糖浓度显著降低。而研究表明，清水在胃内的半衰期是10-20分钟，如果在择期手术前 2小时口服清水，麻醉诱导时胃内容物的容量比禁食的病人还少。在禁食后的门诊病人，手术前2小时口服150ml水不会增加胃内容量。甚至在手术前2-3小时口服150ml咖啡或橙汁也不会对成人的胃内容量和酸度产生明显影响。同样，与常规禁食的儿童相比，儿童随意饮用清液体直至手术前2小时，最后一次饮水限制在240ml以内，减少患儿的饥饿感和口渴感而不会对胃内容物产生任何不良影响。在术前口服3ml/kg苹果汁能减少胃内容量和酸度，对爱好饮用咖啡的病人在术日早晨饮用咖啡还可减少术后头痛的发生率。加拿大麻醉医生协会推荐在择期手术三小时之前不限制病人饮用清液体。对术前禁食、禁水的要求变得不再严格，延长禁食时间只会增加病人的不适而没有益处。
四、术前准备
良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。
(一)非药物准备
由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。
术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人手术室环境也可有效减轻焦虑。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于1~4岁的儿童有效。应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。
(二)药物准备
门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。
择期手术的病人一般在到达候诊室之前很长时间就会产生焦虑。女性病人、有朋友或亲属陪伴到术前准备室的病人、将接受致残性的手术或恶性疾病手术、首次接受手术治疗的病人、年轻病人、有过不良麻醉经历的病人焦虑水平较高，术前取下假牙也会增加病人的术前应激水平。
与成人一样，儿童也会焦虑，儿童的焦虑多系与父母分开有关。如果父母能平静而游戏般地将患儿转给麻醉医生或护士，就无需使用术前药，在给予术前药后出现的亚镇静状态和恢复时间延长并不能有效控制焦虑。
1. 抗焦虑和镇静药
作为术前用药使用时，镇静-催眠药能减少焦虑和术中麻醉药的用量，故而能改善术后的恢复。最常用的药物是巴比妥类和苯二氮卓类药物，随着剂量的增加，会产生抗焦虑、镇静甚至是意识丧失的效果。巴比妥类在门诊麻醉中并不常用。目前苯二氮卓类药是最常用的药物。口服经粘膜吸收芬太尼对减少儿童的焦虑有效。异丙酚也有减少焦虑的特性。
苯二氮卓类
苯二氮卓类药物作为术前药已有很长时间，其抗焦虑和遗忘作用在门诊麻醉中同样有用。地西泮是最常用的苯二氮卓类药，但咪达唑仑以其消除半衰期较短和手术后恢复较快成为门诊麻醉时的最佳选择。咪达唑仑为水溶性药物，分布半衰期7.2分钟，消除半衰期2.5小时(2.1-3.4小时)，老年人可延长到5.6小时，肥胖人可延长到8.4小时，用药的剂量应随年龄的增加而减少。副作用是呼吸和心血管抑制以及精神抑制，偶会发生恶心。研究表明，异丙酚麻醉诱导前即刻给予咪达唑仑并不减少诱导和麻醉维持所需异丙酚的用量，为了达到术前使用咪达唑仑的目的，应该最迟在诱导前5分钟应用咪达唑仑。不管是成人还是儿童口服咪达唑仑都明显有效，儿童口服0.5mg / kg咪达唑仑10～15分钟后，就可以与其父母分开也不会延长术后恢复时间。手术前访视时病人有明显焦虑，可以在手术日晨和手术前60-90分钟口服地西泮。入手术室时出现明显焦虑，常用静脉注射咪达唑仑1-3 mg。
在适当剂量时，对心血管和呼吸的抑制，咪达唑仑并不会比地西泮更危险。在健康人中，使用咪唑安定后的血压下降幅度均为10%。但老年病人，尤其是患有心脏病的老年人，血压下降的幅度可达到20%-35%，并可能伴有呼吸暂停。如与芬太尼、异丙酚、硫喷妥钠合用，血压下降更明显。在注射咪达唑仑后血氧饱和度的下降也有报道。有研究报道100例内镜检查的病人，血氧饱和度基础值平均为95%，静脉注射咪达唑仑镇静后下降至92%，内镜检查中89%，7%的病人血氧饱和度低于80%。所以静脉使用苯二氮卓类药物时都应该常规吸氧。......（后略) ......
第71章 非住院病人手术麻醉
世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会(Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA)成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。
门诊手术的优点：病人乐于接受，尤其是老年人和儿童；不需要依赖医院的病床；使择期手术的安排具有弹性；并发症发生率和死亡率低；感染的发生率低；呼吸系统并发症的发生率低；能及时治疗更多的病人；减少等待手术的病人；总的手术花费较少；术前检查和术后用药更少。有研究97%接受过门诊手术的病人愿意再次接受门诊手术，而手术后需要住院的病人仅占1%，需要再次到医院也仅有3%。
门诊手术减轻了经济压力，但是如果需要特殊的术后处理常需短期住院。输血或静脉输注抗生素一般在手术当天完成，而现代的护理制度很快会使在家中接受输血或静脉使用抗生素成为可能，对门诊手术将更有促进作用。
第1节 病人的选择
适合门诊进行的手术应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、阴式子宫切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术行门诊手术有很多好处，腹腔镜下子宫切除术比常规经腹子宫切除术的恢复也要快。术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。
一、手术时间
最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。
二、病人的特点
能够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手术，而现在ASAⅢ或Ⅳ级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。因此，不要孤立地看病人的ASA分级，应综合手术的类型、麻醉技术等因素，判断病人是否适合作门诊手术。术前评估对减少病人的焦虑，确保合理的术前用药是必要的，术前评估可在麻醉科门诊进行。
三、门诊手术的禁忌征
因术后并发症增加而不适于门诊手术的病人主要有：
1. ASAIII-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。
2. 病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。
3. 药物治疗：单胺氧化酶抑制剂、急性药物滥用。
4. 早产的婴儿，孕龄小于60周。
5. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。
表71-1：目前已在门诊开展的手术
专科手术类型牙科拔牙术、牙齿修复术、面部骨折皮肤科皮肤病损切除术普外科活检术、内窥镜手术、肿块切除术、痔切除术、疝修补术、腹腔镜手术、静脉曲张手术妇产科子宫颈活检术、扩张和诊刮术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除术、输卵管结扎术、阴式子宫切除术眼科白内障摘除术、睑板腺囊肿切除术、鼻泪管探查术、斜视矫正术、测眼压矫形外科前交叉修补术、关节镜、拇囊炎切开术、腕管松解术、硬件取出术、麻醉下手法复位耳鼻喉科腺样体切除术、喉镜、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除、鼻成形术、扁桃体结石手术、鼓室成形术疼痛科化学性交感神经切除术、硬膜外阻滞、神经阻滞术整形科基底细胞癌切除术、唇裂修补术、吸脂术、乳房整形术、耳成型术、切痂术、鼻中隔成形术、植皮术泌尿外科膀胱手术、包皮环切术、膀胱镜检查、碎石术、睾丸切除术、前列腺活检术、输精管吻合术
第2节 术前评估
一、术前访视
由于接受门诊手术病人的病情日趋复杂，术前评估也越来越重要。各医院都应该根据自己的条件制定术前评估方法。建立一种方法筛选出不适合作门诊手术的病人，在麻醉医生访视病人之前使用计算机问卷的方法省时又有效。
计算机化的问卷或列表可以使病史采集过程自动化，标出可能存在的问题，提出进一步检查的建议。外科医生也可以利用这一系统，选择实验室检查，又可作为病史摘要提供给麻醉医生。
术前访视的另一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑。
二、术前评估
术前评估的目的是发现病人并存的疾病及需要进行的进一步诊断和治疗，确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉手术后并发症的病人。在术前评估的病史、体格检查和实验室检查中，病史是最重要的。研究表明，单纯从病史中取得的资料就可以做出86%的诊断，经体格检查后可以得出另外6%的诊断，仅有8%的诊断需要进行实验室检查或是放射学检查。研究表明，根据明确的指征可以减少60%左右的术前实验室检查。在所有的实验室检查的异常结果中，只有0.2%的结果会影响围手术期的治疗。
全麻下施行浅表手术的健康病人，男性病人一般无需行实验室检查，女性病人只需要进行血红蛋白或是血细胞压积检查。对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人，需要检查血糖和电解质。但病人有无法解释的血红蛋白低于10g/ dL，应作进一步检查，减少围手术期并发症发生率和死亡率。椎管内麻醉或神经阻滞，术前应检查出凝血功能。健康病人拟在全麻下行无明显出血的择期手术术前进行的实验室检查见表71-2。
表71-2不同年龄病人推荐的实验室检查
年龄男性女性≤40无妊娠实验(不能排除妊娠时)40-49心电图血细胞压积、妊娠实验50-64 心电图血细胞压积或血红蛋白65-74血红蛋白或血细胞压积血红蛋白或血细胞压积心电图、血浆尿素氮、血糖心电图、血浆尿素氮、血糖≥75血红蛋白或血细胞压积、心电图血红蛋白或血细胞压积、心电图血浆尿素氮、血糖、胸片血浆尿素氮、血糖、胸片
门诊手术前的长期药物治疗
随着门诊手术病人病情严重程度的增加，使用的药物也在增加。有些近期用药能显著影响麻醉管理。
1. 抗高血压药物
停用抗高血压治疗可导致术中严重高血压或低血压。绝大多数抗高血压药都影响神经递质的储存、摄取、代谢或释放，故而与术中用药存在相互作用，还可产生抑郁、噩梦和嗜睡等副作用。α2受体激动剂可乐定，在中枢性抑制儿茶酚胺的释放，曾作术前药以控制术中高血压；钙通道阻滞剂抑制心肌和血管平滑肌细胞的经膜钙离子电流，吸入全麻药与钙通道阻滞剂系协同作用，导致心肌收缩力和血压的下降。钙通道阻滞剂也可以在麻醉期间对心肌缺血和心功能不全提供保护、减少麻醉药用量和加强非去极化和去极化肌松药的作用；停用β受体阻滞剂会导致交感神经冲动增加。除利尿剂外，抗高血压药应继续服用至手术当日。
2. 抗精神病类药物
改变情绪的药物，如单胺氧化酶抑制剂氟西汀、锂剂和三环类抗抑郁剂都是最常见的长期服用的药物。氟西汀是选择性地抑制神经元对5-HT的摄取。当氟西汀与有抗组织胺作用的止吐药枢复宁合用时，可能会导致发热反应。
三环类抗抑郁药在不同的程度上抑制神经元对去甲肾上腺素、5-HT、多巴胺的摄取，产生毒蕈碱样作用、α1受体、H-1受体和H-2受体的拮抗作用，导致口干、心动过速、谵妄和尿潴留。由于这些药物阻滞了去甲肾上腺素的再摄取，故注射肾上腺素(与局麻药混合)或间接作用于交感神经的药物麻黄碱，能导致严重的高血压。心律失常和窦性心动过速在术前应用丙咪嗪继而采用氟烷和潘库溴胺的时候最常发生严重高血压。这类病人由于中枢去甲肾上腺素水平升高而致术中麻醉药需要量增加。
锂剂用于治疗躁狂抑郁症，锂可以在动作电位的产生过程中取代钠离子，延长去极化和非去极化肌松药的作用，并延长新斯的明拮抗所需时间。由于锂剂抑制脑干肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，麻醉药的用量会降低。
单胺氧化酶(MAO)抑制剂阻止MAO对儿茶酚胺的分解。与含有胺的药物或食物的相互作用可产生严重高血压、颅内出血甚至死亡。
3. 阿斯匹林
阿斯匹林或其他非甾体抗炎药,在服用后几小时内改变血小板功能并在服后至少7天内延长出血时间,但出血时间正常则术中出血可能不会增加,如果术中出血的可能性不大就无需停服用阿斯匹林。
三、术前禁食指南
为减少术中误吸的危险，常规要求病人在术前至少禁食6-8小时。在禁食一夜后，50%的病人有中到重度的饥饿感，44%的病人有中到重度的口渴感，14%的年轻女性病人在禁食一夜后，血糖浓度显著降低。而研究表明，清水在胃内的半衰期是10-20分钟，如果在择期手术前 2小时口服清水，麻醉诱导时胃内容物的容量比禁食的病人还少。在禁食后的门诊病人，手术前2小时口服150ml水不会增加胃内容量。甚至在手术前2-3小时口服150ml咖啡或橙汁也不会对成人的胃内容量和酸度产生明显影响。同样，与常规禁食的儿童相比，儿童随意饮用清液体直至手术前2小时，最后一次饮水限制在240ml以内，减少患儿的饥饿感和口渴感而不会对胃内容物产生任何不良影响。在术前口服3ml/kg苹果汁能减少胃内容量和酸度，对爱好饮用咖啡的病人在术日早晨饮用咖啡还可减少术后头痛的发生率。加拿大麻醉医生协会推荐在择期手术三小时之前不限制病人饮用清液体。对术前禁食、禁水的要求变得不再严格，延长禁食时间只会增加病人的不适而没有益处。
四、术前准备
良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。
(一)非药物准备
由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。
术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人手术室环境也可有效减轻焦虑。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于1~4岁的儿童有效。应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。
(二)药物准备
门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。
择期手术的病人一般在到达候诊室之前很长时间就会产生焦虑。女性病人、有朋友或亲属陪伴到术前准备室的病人、将接受致残性的手术或恶性疾病手术、首次接受手术治疗的病人、年轻病人、有过不良麻醉经历的病人焦虑水平较高，术前取下假牙也会增加病人的术前应激水平。
与成人一样，儿童也会焦虑，儿童的焦虑多系与父母分开有关。如果父母能平静而游戏般地将患儿转给麻醉医生或护士，就无需使用术前药，在给予术前药后出现的亚镇静状态和恢复时间延长并不能有效控制焦虑。
1. 抗焦虑和镇静药
作为术前用药使用时，镇静-催眠药能减少焦虑和术中麻醉药的用量，故而能改善术后的恢复。最常用的药物是巴比妥类和苯二氮卓类药物，随着剂量的增加，会产生抗焦虑、镇静甚至是意识丧失的效果。巴比妥类在门诊麻醉中并不常用。目前苯二氮卓类药是最常用的药物。口服经粘膜吸收芬太尼对减少儿童的焦虑有效。异丙酚也有减少焦虑的特性。
苯二氮卓类
苯二氮卓类药物作为术前药已有很长时间，其抗焦虑和遗忘作用在门诊麻醉中同样有用。地西泮是最常用的苯二氮卓类药，但咪达唑仑以其消除半衰期较短和手术后恢复较快成为门诊麻醉时的最佳选择。咪达唑仑为水溶性药物，分布半衰期7.2分钟，消除半衰期2.5小时(2.1-3.4小时)，老年人可延长到5.6小时，肥胖人可延长到8.4小时，用药的剂量应随年龄的增加而减少。副作用是呼吸和心血管抑制以及精神抑制，偶会发生恶心。研究表明，异丙酚麻醉诱导前即刻给予咪达唑仑并不减少诱导和麻醉维持所需异丙酚的用量，为了达到术前使用咪达唑仑的目的，应该最迟在诱导前5分钟应用咪达唑仑。不管是成人还是儿童口服咪达唑仑都明显有效，儿童口服0.5mg / kg咪达唑仑10～15分钟后，就可以与其父母分开也不会延长术后恢复时间。手术前访视时病人有明显焦虑，可以在手术日晨和手术前60-90分钟口服地西泮。入手术室时出现明显焦虑，常用静脉注射咪达唑仑1-3 mg。
在适当剂量时，对心血管和呼吸的抑制，咪达唑仑并不会比地西泮更危险。在健康人中，使用咪唑安定后的血压下降幅度均为10%。但老年病人，尤其是患有心脏病的老年人，血压下降的幅度可达到20%-35%，并可能伴有呼吸暂停。如与芬太尼、异丙酚、硫喷妥钠合用，血压下降更明显。在注射咪达唑仑后血氧饱和度的下降也有报道。有研究报道100例内镜检查的病人，血氧饱和度基础值平均为95%，静脉注射咪达唑仑镇静后下降至92%，内镜检查中89%，7%的病人血氧饱和度低于80%。所以静脉使用苯二氮卓类药物时都应该常规吸氧。......（后略) ......
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