071章.非住院病人手术麻醉
http://www.100md.com
参见附件(85kb)。
第71章 非住院病人手术麻醉
世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会(Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA)成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。
门诊手术的优点：病人乐于接受，尤其是老年人和儿童；不需要依赖医院的病床；使择期手术的安排具有弹性；并发症发生率和死亡率低；感染的发生率低；呼吸系统并发症的发生率低；能及时治疗更多的病人；减少等待手术的病人；总的手术花费较少；术前检查和术后用药更少。有研究97%接受过门诊手术的病人愿意再次接受门诊手术，而手术后需要住院的病人仅占1%，需要再次到医院也仅有3%。
门诊手术减轻了经济压力，但是如果需要特殊的术后处理常需短期住院。输血或静脉输注抗生素一般在手术当天完成，而现代的护理制度很快会使在家中接受输血或静脉使用抗生素成为可能，对门诊手术将更有促进作用。
第1节 病人的选择
适合门诊进行的手术应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、阴式子宫切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术行门诊手术有很多好处，腹腔镜下子宫切除术比常规经腹子宫切除术的恢复也要快。术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。
一、手术时间
最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。
二、病人的特点
能够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手术，而现在ASAⅢ或Ⅳ级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。因此，不要孤立地看病人的ASA分级，应综合手术的类型、麻醉技术等因素，判断病人是否适合作门诊手术。术前评估对减少病人的焦虑，确保合理的术前用药是必要的，术前评估可在麻醉科门诊进行。
三、门诊手术的禁忌征
因术后并发症增加而不适于门诊手术的病人主要有：
1. ASAIII-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。
2. 病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。
3. 药物治疗：单胺氧化酶抑制剂、急性药物滥用。
4. 早产的婴儿，孕龄小于60周。
5. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。
表71-1：目前已在门诊开展的手术
专科手术类型牙科拔牙术、牙齿修复术、面部骨折皮肤科皮肤病损切除术普外科活检术、内窥镜手术、肿块切除术、痔切除术、疝修补术、腹腔镜手术、静脉曲张手术妇产科子宫颈活检术、扩张和诊刮术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除术、输卵管结扎术、阴式子宫切除术眼科白内障摘除术、睑板腺囊肿切除术、鼻泪管探查术、斜视矫正术、测眼压矫形外科前交叉修补术、关节镜、拇囊炎切开术、腕管松解术、硬件取出术、麻醉下手法复位耳鼻喉科腺样体切除术、喉镜、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除、鼻成形术、扁桃体结石手术、鼓室成形术疼痛科化学性交感神经切除术、硬膜外阻滞、神经阻滞术整形科基底细胞癌切除术、唇裂修补术、吸脂术、乳房整形术、耳成型术、切痂术、鼻中隔成形术、植皮术泌尿外科膀胱手术、包皮环切术、膀胱镜检查、碎石术、睾丸切除术、前列腺活检术、输精管吻合术
第2节 术前评估
一、术前访视
由于接受门诊手术病人的病情日趋复杂，术前评估也越来越重要。各医院都应该根据自己的条件制定术前评估方法。建立一种方法筛选出不适合作门诊手术的病人，在麻醉医生访视病人之前使用计算机问卷的方法省时又有效。
计算机化的问卷或列表可以使病史采集过程自动化，标出可能存在的问题，提出进一步检查的建议。外科医生也可以利用这一系统，选择实验室检查，又可作为病史摘要提供给麻醉医生。
术前访视的另一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑。
二、术前评估
术前评估的目的是发现病人并存的疾病及需要进行的进一步诊断和治疗，确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉手术后并发症的病人。在术前评估的病史、体格检查和实验室检查中，病史是最重要的。研究表明，单纯从病史中取得的资料就可以做出86%的诊断，经体格检查后可以得出另外6%的诊断，仅有8%的诊断需要进行实验室检查或是放射学检查。研究表明，根据明确的指征可以减少60%左右的术前实验室检查。在所有的实验室检查的异常结果中，只有0.2%的结果会影响围手术期的治疗。
全麻下施行浅表手术的健康病人，男性病人一般无需行实验室检查，女性病人只需要进行血红蛋白或是血细胞压积检查。对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人，需要检查血糖和电解质。但病人有无法解释的血红蛋白低于10g/ dL，应作进一步检查，减少围手术期并发症发生率和死亡率。椎管内麻醉或神经阻滞，术前应检查出凝血功能。健康病人拟在全麻下行无明显出血的择期手术术前进行的实验室检查见表71-2。
表71-2 不同年龄病人推荐的实验室检查
年龄男性女性≤40无妊娠实验(不能排除妊娠时)40-49心电图血细胞压积、妊娠实验50-64 心电图血细胞压积或血红蛋白65-74血红蛋白或血细胞压积血红蛋白或血细胞压积心电图、血浆尿素氮、血糖心电图、血浆尿素氮、血糖≥75血红蛋白或血细胞压积、心电图血红蛋白或血细胞压积、心电图血浆尿素氮、血糖、胸片血浆尿素氮、血糖、胸片
门诊手术前的长期药物治疗
随着门诊手术病人病情严重程度的增加，使用的药物也在增加。有些近期用药能显著影响麻醉管理。
1. 抗高血压药物
停用抗高血压治疗可导致术中严重高血压或低血压。绝大多数抗高血压药都影响神经递质的储存、摄取、代谢或释放，故而与术中用药存在相互作用，还可产生抑郁、噩梦和嗜睡等副作用。α2受体激动剂可乐定，在中枢性抑制儿茶酚胺的释放 ......
第71章 非住院病人手术麻醉
世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会(Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA)成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。
门诊手术的优点：病人乐于接受，尤其是老年人和儿童；不需要依赖医院的病床；使择期手术的安排具有弹性；并发症发生率和死亡率低；感染的发生率低；呼吸系统并发症的发生率低；能及时治疗更多的病人；减少等待手术的病人；总的手术花费较少；术前检查和术后用药更少。有研究97%接受过门诊手术的病人愿意再次接受门诊手术，而手术后需要住院的病人仅占1%，需要再次到医院也仅有3%。
门诊手术减轻了经济压力，但是如果需要特殊的术后处理常需短期住院。输血或静脉输注抗生素一般在手术当天完成，而现代的护理制度很快会使在家中接受输血或静脉使用抗生素成为可能，对门诊手术将更有促进作用。
第1节 病人的选择
适合门诊进行的手术应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、阴式子宫切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术行门诊手术有很多好处，腹腔镜下子宫切除术比常规经腹子宫切除术的恢复也要快。术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。
一、手术时间
最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。
二、病人的特点
能够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手术，而现在ASAⅢ或Ⅳ级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。因此，不要孤立地看病人的ASA分级，应综合手术的类型、麻醉技术等因素，判断病人是否适合作门诊手术。术前评估对减少病人的焦虑，确保合理的术前用药是必要的，术前评估可在麻醉科门诊进行。
三、门诊手术的禁忌征
因术后并发症增加而不适于门诊手术的病人主要有：
1. ASAIII-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。
2. 病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。
3. 药物治疗：单胺氧化酶抑制剂、急性药物滥用。
4. 早产的婴儿，孕龄小于60周。
5. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。
表71-1：目前已在门诊开展的手术
专科手术类型牙科拔牙术、牙齿修复术、面部骨折皮肤科皮肤病损切除术普外科活检术、内窥镜手术、肿块切除术、痔切除术、疝修补术、腹腔镜手术、静脉曲张手术妇产科子宫颈活检术、扩张和诊刮术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除术、输卵管结扎术、阴式子宫切除术眼科白内障摘除术、睑板腺囊肿切除术、鼻泪管探查术、斜视矫正术、测眼压矫形外科前交叉修补术、关节镜、拇囊炎切开术、腕管松解术、硬件取出术、麻醉下手法复位耳鼻喉科腺样体切除术、喉镜、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除、鼻成形术、扁桃体结石手术、鼓室成形术疼痛科化学性交感神经切除术、硬膜外阻滞、神经阻滞术整形科基底细胞癌切除术、唇裂修补术、吸脂术、乳房整形术、耳成型术、切痂术、鼻中隔成形术、植皮术泌尿外科膀胱手术、包皮环切术、膀胱镜检查、碎石术、睾丸切除术、前列腺活检术、输精管吻合术
第2节 术前评估
一、术前访视
由于接受门诊手术病人的病情日趋复杂，术前评估也越来越重要。各医院都应该根据自己的条件制定术前评估方法。建立一种方法筛选出不适合作门诊手术的病人，在麻醉医生访视病人之前使用计算机问卷的方法省时又有效。
计算机化的问卷或列表可以使病史采集过程自动化，标出可能存在的问题，提出进一步检查的建议。外科医生也可以利用这一系统，选择实验室检查，又可作为病史摘要提供给麻醉医生。
术前访视的另一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑。
二、术前评估
术前评估的目的是发现病人并存的疾病及需要进行的进一步诊断和治疗，确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉手术后并发症的病人。在术前评估的病史、体格检查和实验室检查中，病史是最重要的。研究表明，单纯从病史中取得的资料就可以做出86%的诊断，经体格检查后可以得出另外6%的诊断，仅有8%的诊断需要进行实验室检查或是放射学检查。研究表明，根据明确的指征可以减少60%左右的术前实验室检查。在所有的实验室检查的异常结果中，只有0.2%的结果会影响围手术期的治疗。
全麻下施行浅表手术的健康病人，男性病人一般无需行实验室检查，女性病人只需要进行血红蛋白或是血细胞压积检查。对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人，需要检查血糖和电解质。但病人有无法解释的血红蛋白低于10g/ dL，应作进一步检查，减少围手术期并发症发生率和死亡率。椎管内麻醉或神经阻滞，术前应检查出凝血功能。健康病人拟在全麻下行无明显出血的择期手术术前进行的实验室检查见表71-2。
表71-2 不同年龄病人推荐的实验室检查
年龄男性女性≤40无妊娠实验(不能排除妊娠时)40-49心电图血细胞压积、妊娠实验50-64 心电图血细胞压积或血红蛋白65-74血红蛋白或血细胞压积血红蛋白或血细胞压积心电图、血浆尿素氮、血糖心电图、血浆尿素氮、血糖≥75血红蛋白或血细胞压积、心电图血红蛋白或血细胞压积、心电图血浆尿素氮、血糖、胸片血浆尿素氮、血糖、胸片
门诊手术前的长期药物治疗
随着门诊手术病人病情严重程度的增加，使用的药物也在增加。有些近期用药能显著影响麻醉管理。
1. 抗高血压药物
停用抗高血压治疗可导致术中严重高血压或低血压。绝大多数抗高血压药都影响神经递质的储存、摄取、代谢或释放，故而与术中用药存在相互作用，还可产生抑郁、噩梦和嗜睡等副作用。α2受体激动剂可乐定，在中枢性抑制儿茶酚胺的释放 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(85kb)。