046章.耳鼻咽喉科手术麻醉
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参见附件(51kb)。
第46章 耳鼻喉科手术麻醉
耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。
第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点
1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。
2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。
3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。
4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。
5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。
第2节耳鼻喉科手术麻醉处理
一、麻醉前准备和术前用药
术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难(airway difficult)程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。
术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。
二、麻醉选择
单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1%利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1%丁卡因或2～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。
凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。
对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。
呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。
为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测，且不宜选用氟烷吸入。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，麻醉不宜过浅。
三、喷射通气在气道内手术的应用
支气管镜检查和异物取出术经常遇到的问题是麻醉者与术者如何在气道这一狭小空间内既能做好呼吸管理，又要完成手术。以往的方法难以预防和纠正术中低氧血症和高碳酸血症，时有紧急情况出现。自喷射通气应用于临床后，支气管镜检查和异物取出术的呼吸管理即呈现出全新的变化。这种通气只占很小的气道空间，而且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持充分的供氧和有效的肺泡通气。
喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。
高频喷射通气常用频率为60～120次/分,常频喷射通气较常用的频率为18～22次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。
喷射通气的途径基本上有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。
四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 ......
第46章 耳鼻喉科手术麻醉
耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。
第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点
1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。
2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。
3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。
4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。
5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。
第2节耳鼻喉科手术麻醉处理
一、麻醉前准备和术前用药
术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难(airway difficult)程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。
术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。
二、麻醉选择
单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1%利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1%丁卡因或2～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。
凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。
对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。
呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。
为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测，且不宜选用氟烷吸入。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，麻醉不宜过浅。
三、喷射通气在气道内手术的应用
支气管镜检查和异物取出术经常遇到的问题是麻醉者与术者如何在气道这一狭小空间内既能做好呼吸管理，又要完成手术。以往的方法难以预防和纠正术中低氧血症和高碳酸血症，时有紧急情况出现。自喷射通气应用于临床后，支气管镜检查和异物取出术的呼吸管理即呈现出全新的变化。这种通气只占很小的气道空间，而且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持充分的供氧和有效的肺泡通气。
喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。
高频喷射通气常用频率为60～120次/分,常频喷射通气较常用的频率为18～22次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。
喷射通气的途径基本上有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。
四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 ......
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