腹部疾病(2)
二、胃、十二指肠疾病
(一)急性胃扩张
【病因】急性胃扩张是指胃急性扩大，胃内容物滞留而无明显梗阻的病变。常发生于手术后初期和过分饱食之后。其病因一是胃张力和动力减退引起运动障碍，使胃排空迟缓而导致胃扩张；二是肠系膜上动脉压迫十二指肠横部远侧，也可使胃内容物排出障碍；三是过分饱食或吞入大量空气，使胃过分膨胀。
【诊断要点】急性胃扩张发病较急促，最初上腹有胀感，轻度疼痛，随后出现呕吐，患者毫不费力即大量呕出，从无干呕现象。呕吐物为深绿或棕色混浊液体或呈咖啡渣样。粪隐血试验阳性。呕吐后腹胀不减轻。腹部检查可见上腹部甚至全腹明显膨胀，有水震荡声，轻度压痛。肠蠕动音减弱或消失。如插入胃管可吸出大量(可多达3～4L)液体。化验检查血红蛋白升高，血钠、血钾降低，血氮增高。腹部X线平片见左上腹有弥慢性阴影、胃气泡水平面增大，十二指肠充气扩大。根据病史、临床表现和X线检查即可作出诊断。
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【治疗】治疗依病因而定。如为术后急性胃扩张，一般不宜手术治疗。可持续胃肠减压，吸引积液，并输液、输血，维持水与电解质平衡，同时经常改变体位，多取左侧卧，或俯卧，或将床尾抬高。如为暴饮暴食所致胃扩张，若无法吸出胃内容物，可行手术治疗，切开胃壁、清除胃内容物。
【预防】上腹部手术后，应常规作胃肠减压，直至蠕动恢复，以防止术后胃扩张的发生。此外，应避免暴饮暴食，尤其在疲劳和饥饿后，不要过分饱食。
(二)胃内异物
【病因】胃内异物多因将食具、玩具、假牙等误吞入胃所致。亦可因将多种、多件物体故意吞服所致。手术时不慎将纱布、器械遗留胃内亦可造成胃内异物。
【诊断要点】小而光滑的异物，可无任何症状，较大、较长的异物可引起上腹部不适、持续性隐痛或腹部绞痛。伴恶心、呕吐，不思饮食。有时可引起梗阻、溃疡、出血。尖锐锋利的异物可引起穿孔，形成腹膜炎。腹部检查上腹部有压痛，如引起大出血、腹膜炎，则有相应的体征。腹部X线平片对金属异物可作出诊断。纤维胃镜检查亦可明确诊断。
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【治疗】对细、短、钝的异物，可用纤维胃镜取出。或进食粗纤维食物如韭菜、芹菜等以包裹异物随粪便排出。对长、粗、锐的异物或疑有出血、穿孔者应手术治疗，切开胃壁，取出异物。
【预防】要教育小孩玩具、餐具不要放在口内玩耍。手术结束前要认真查对纱布、器械。这是预防胃内异物的最好办法。
(三)胃、十二指肠溃疡急性穿孔
【病因】如果胃、十二指肠溃疡发展迅速，在短时间内破坏并穿透胃、十二指肠壁的全层，即形成急性穿孔。急性穿孔是溃疡病常见的严重并发症。胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯，十二指肠穿孔多见于男性患者的球部后壁。
【诊断要点】临床表现为剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样疼痛，难以忍受。伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，疼痛很快波及全腹，并可出现休克。体检见患者痛苦面容、强迫体位、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，呈“木板样强直”，满腹压痛、反跳痛，右上腹尤甚。叩诊肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。X线检查于站立位可见膈下有半月状的游离气体影。根据病史及典型的症状与体征，不难诊断。但应与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎相鉴别。
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【治疗】对一般情况尚好、病情轻的患者，可先予胃肠减压、输液及抗生素治疗，如6～8小时不见奏效，应立即手术。手术可根据病人具体情况而定，施行单纯的胃穿孔修补术或胃大部分切除术。作单纯胃修补的病人，约有2/3因溃疡未愈还应作二次手术。
【预防】有溃疡病的患者，应积极正规治疗，防止穿孔。
(四)胃、十二指肠溃疡大出血
【病因】溃疡基底部的动脉被溃疡侵蚀破裂即可致大出血。在胃溃疡可因胃左、胃右动脉分支被溃疡侵蚀破裂而引起大出血；在十二指肠溃疡则可因侵蚀胰十二指肠上动脉或胃、十二指肠动脉及其分支而引起致命的动脉破裂大出血。
【诊断要点】临床表现为突然的大呕血，或柏油样便。伴口渴、心慌、头晕、腹胀、四肢无力，短期内出血量达800ml时，即可出现明显的休克现象。检查上腹部有轻度压痛、肠鸣音增多。化验检查血红细胞、血红蛋白及血细胞比容均下降。典型的呕血、黑便，结合病史即可诊断。但须与应激性溃疡出血、胃癌出血、胆道出血和食管静脉曲张破裂出血相鉴别。急诊纤维胃镜检查可作鉴别诊断。
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【治疗】治疗时首先快速输液、输血、给氧、镇静，应用去甲肾上腺素冷盐水灌注，静注生长抑制素奥曲肽(善得定)、H2受体抑制剂西咪替丁或奥美拉唑(洛赛克)，或作急诊纤维胃镜电凝止血。大多数出血患者经非手术治疗可止血，但有5%～10%的患者须考虑手术治疗，行胃大部分切除术。
(五)胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
【病因】瘢痕性幽门梗阻是幽门附近的溃疡在长期的炎症修复过程中遗留过多的瘢痕收缩所致。幽门括约肌痉挛和溃疡炎症水肿，也是导致幽门梗阻的原因。
【诊断要点】其临床表现为持续性上腹膨胀不适、疼痛，阵发性加剧，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐多发生在下午或晚上，吐出隔餐或隔日带腐臭味的食物，不含胆汁。呕吐量大，1次可达1L以上。吐后自觉腹部舒适，故常自己诱导呕吐。体检见患者消瘦、脱水貌。上腹可见隆起的胃型，有时可见从左向右的胃蠕动波。以手拍上腹部，可闻及水震荡声。化验检查血钾、血氯化物、血红蛋白均下降，非蛋白氮及二氧化碳结合率上升。X线钡餐检查及纤维胃镜检查即可确诊。但应与胃癌所致的幽门梗阻、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症以及活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿相鉴别。
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【治疗】幽门梗阻一般须手术治疗以解除梗阻。手术以胃大部分切除为主，亦可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术。
(六)胃、十二指肠手术后晚期并发症
1倾倒综合征
(1)病因：胃大部分切除后，胃容积减少且无幽门，食物和液体迅速由胃排出进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒缩功能的紊乱，形成具有特异性的症候群，即倾倒综合征。这是胃术后的常见并发症。
(2)诊断要点：症状多出现在术后4～6天，进食后立即或在10分钟后发生。主要症状表现在两方面，一是胃肠道症状，如上腹部膨胀、微痛、恶心、呕吐、肠鸣音增多、肠绞痛、腹泻等。二是自主神经功能紊乱的表现，如心慌、出汗、发热、乏力、头昏、晕厥、心动过速、呼吸深大等。立位或坐位时症状加重，平卧时可减轻。
(3)治疗：以饮食治疗为主。选用低糖、高蛋白饮食，少食多餐，食后平卧20分钟。极少数需手术治疗，将Billroth Ⅱ式手术改为Ⅰ式手术或作RouxY式吻合术。
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2碱性反流性胃炎
(1)病因：胃大部分切除胃空肠吻合术后，胆汁、胰液进入残胃，破坏了胃黏膜屏障，促使组胺释放，引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血，而导致碱性反流性胃炎。大多于术后数月或数年发生。
(2)诊断要点：发生时持续性上腹疼痛或胸骨后灼痛，进食后加重，伴恶心、呕吐，吐出胆汁，吐后腹痛减轻。服用制酸剂无效。日渐消瘦或贫血。化验检查胃酸中无游离酸，大便隐血试验阳性。纤维胃镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂，易出血，可见明显胆汁反流。
(3)治疗：手术治疗可根本上消除胆汁反流。常用的手术方式是改Billroth Ⅱ式吻合为RouxY吻合加迷走神经干切断术。
3残胃癌
(1)病因：胃大部分切除术5年以上由于胃酸减少、胆汁反流及肠道细菌逆流进入残胃，引起萎缩性胃炎，最终导致残胃原发性癌肿。一般多发生于术后20～25年间。
(2)诊断要点：表现为突然出现上腹部无规律的疼痛、灼热，进食后饱胀，不明原因的消瘦、贫血。伴呕血、黑便，吞咽困难，甚至有恶病质。体检上腹部轻度压痛，极少数可触及包块。晚期患者腹部可有移动性浊音。X线钡餐检查，纤维胃镜检查均可确诊。
(3)治疗：残胃癌以手术治疗为主。可采取残胃切除扩大根治术、残胃吻合口部切除术或全胃切除术。术前、术中和术后均应辅以化疗。但手术切除率甚低。, 百拇医药
(一)急性胃扩张
【病因】急性胃扩张是指胃急性扩大，胃内容物滞留而无明显梗阻的病变。常发生于手术后初期和过分饱食之后。其病因一是胃张力和动力减退引起运动障碍，使胃排空迟缓而导致胃扩张；二是肠系膜上动脉压迫十二指肠横部远侧，也可使胃内容物排出障碍；三是过分饱食或吞入大量空气，使胃过分膨胀。
【诊断要点】急性胃扩张发病较急促，最初上腹有胀感，轻度疼痛，随后出现呕吐，患者毫不费力即大量呕出，从无干呕现象。呕吐物为深绿或棕色混浊液体或呈咖啡渣样。粪隐血试验阳性。呕吐后腹胀不减轻。腹部检查可见上腹部甚至全腹明显膨胀，有水震荡声，轻度压痛。肠蠕动音减弱或消失。如插入胃管可吸出大量(可多达3～4L)液体。化验检查血红蛋白升高，血钠、血钾降低，血氮增高。腹部X线平片见左上腹有弥慢性阴影、胃气泡水平面增大，十二指肠充气扩大。根据病史、临床表现和X线检查即可作出诊断。
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【治疗】治疗依病因而定。如为术后急性胃扩张，一般不宜手术治疗。可持续胃肠减压，吸引积液，并输液、输血，维持水与电解质平衡，同时经常改变体位，多取左侧卧，或俯卧，或将床尾抬高。如为暴饮暴食所致胃扩张，若无法吸出胃内容物，可行手术治疗，切开胃壁、清除胃内容物。
【预防】上腹部手术后，应常规作胃肠减压，直至蠕动恢复，以防止术后胃扩张的发生。此外，应避免暴饮暴食，尤其在疲劳和饥饿后，不要过分饱食。
(二)胃内异物
【病因】胃内异物多因将食具、玩具、假牙等误吞入胃所致。亦可因将多种、多件物体故意吞服所致。手术时不慎将纱布、器械遗留胃内亦可造成胃内异物。
【诊断要点】小而光滑的异物，可无任何症状，较大、较长的异物可引起上腹部不适、持续性隐痛或腹部绞痛。伴恶心、呕吐，不思饮食。有时可引起梗阻、溃疡、出血。尖锐锋利的异物可引起穿孔，形成腹膜炎。腹部检查上腹部有压痛，如引起大出血、腹膜炎，则有相应的体征。腹部X线平片对金属异物可作出诊断。纤维胃镜检查亦可明确诊断。
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【治疗】对细、短、钝的异物，可用纤维胃镜取出。或进食粗纤维食物如韭菜、芹菜等以包裹异物随粪便排出。对长、粗、锐的异物或疑有出血、穿孔者应手术治疗，切开胃壁，取出异物。
【预防】要教育小孩玩具、餐具不要放在口内玩耍。手术结束前要认真查对纱布、器械。这是预防胃内异物的最好办法。
(三)胃、十二指肠溃疡急性穿孔
【病因】如果胃、十二指肠溃疡发展迅速，在短时间内破坏并穿透胃、十二指肠壁的全层，即形成急性穿孔。急性穿孔是溃疡病常见的严重并发症。胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯，十二指肠穿孔多见于男性患者的球部后壁。
【诊断要点】临床表现为剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样疼痛，难以忍受。伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，疼痛很快波及全腹，并可出现休克。体检见患者痛苦面容、强迫体位、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，呈“木板样强直”，满腹压痛、反跳痛，右上腹尤甚。叩诊肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。X线检查于站立位可见膈下有半月状的游离气体影。根据病史及典型的症状与体征，不难诊断。但应与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎相鉴别。
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【治疗】对一般情况尚好、病情轻的患者，可先予胃肠减压、输液及抗生素治疗，如6～8小时不见奏效，应立即手术。手术可根据病人具体情况而定，施行单纯的胃穿孔修补术或胃大部分切除术。作单纯胃修补的病人，约有2/3因溃疡未愈还应作二次手术。
【预防】有溃疡病的患者，应积极正规治疗，防止穿孔。
(四)胃、十二指肠溃疡大出血
【病因】溃疡基底部的动脉被溃疡侵蚀破裂即可致大出血。在胃溃疡可因胃左、胃右动脉分支被溃疡侵蚀破裂而引起大出血；在十二指肠溃疡则可因侵蚀胰十二指肠上动脉或胃、十二指肠动脉及其分支而引起致命的动脉破裂大出血。
【诊断要点】临床表现为突然的大呕血，或柏油样便。伴口渴、心慌、头晕、腹胀、四肢无力，短期内出血量达800ml时，即可出现明显的休克现象。检查上腹部有轻度压痛、肠鸣音增多。化验检查血红细胞、血红蛋白及血细胞比容均下降。典型的呕血、黑便，结合病史即可诊断。但须与应激性溃疡出血、胃癌出血、胆道出血和食管静脉曲张破裂出血相鉴别。急诊纤维胃镜检查可作鉴别诊断。
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【治疗】治疗时首先快速输液、输血、给氧、镇静，应用去甲肾上腺素冷盐水灌注，静注生长抑制素奥曲肽(善得定)、H2受体抑制剂西咪替丁或奥美拉唑(洛赛克)，或作急诊纤维胃镜电凝止血。大多数出血患者经非手术治疗可止血，但有5%～10%的患者须考虑手术治疗，行胃大部分切除术。
(五)胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
【病因】瘢痕性幽门梗阻是幽门附近的溃疡在长期的炎症修复过程中遗留过多的瘢痕收缩所致。幽门括约肌痉挛和溃疡炎症水肿，也是导致幽门梗阻的原因。
【诊断要点】其临床表现为持续性上腹膨胀不适、疼痛，阵发性加剧，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐多发生在下午或晚上，吐出隔餐或隔日带腐臭味的食物，不含胆汁。呕吐量大，1次可达1L以上。吐后自觉腹部舒适，故常自己诱导呕吐。体检见患者消瘦、脱水貌。上腹可见隆起的胃型，有时可见从左向右的胃蠕动波。以手拍上腹部，可闻及水震荡声。化验检查血钾、血氯化物、血红蛋白均下降，非蛋白氮及二氧化碳结合率上升。X线钡餐检查及纤维胃镜检查即可确诊。但应与胃癌所致的幽门梗阻、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症以及活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿相鉴别。
, 百拇医药
【治疗】幽门梗阻一般须手术治疗以解除梗阻。手术以胃大部分切除为主，亦可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术。
(六)胃、十二指肠手术后晚期并发症
1倾倒综合征
(1)病因：胃大部分切除后，胃容积减少且无幽门，食物和液体迅速由胃排出进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒缩功能的紊乱，形成具有特异性的症候群，即倾倒综合征。这是胃术后的常见并发症。
(2)诊断要点：症状多出现在术后4～6天，进食后立即或在10分钟后发生。主要症状表现在两方面，一是胃肠道症状，如上腹部膨胀、微痛、恶心、呕吐、肠鸣音增多、肠绞痛、腹泻等。二是自主神经功能紊乱的表现，如心慌、出汗、发热、乏力、头昏、晕厥、心动过速、呼吸深大等。立位或坐位时症状加重，平卧时可减轻。
(3)治疗：以饮食治疗为主。选用低糖、高蛋白饮食，少食多餐，食后平卧20分钟。极少数需手术治疗，将Billroth Ⅱ式手术改为Ⅰ式手术或作RouxY式吻合术。
, 百拇医药
2碱性反流性胃炎
(1)病因：胃大部分切除胃空肠吻合术后，胆汁、胰液进入残胃，破坏了胃黏膜屏障，促使组胺释放，引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血，而导致碱性反流性胃炎。大多于术后数月或数年发生。
(2)诊断要点：发生时持续性上腹疼痛或胸骨后灼痛，进食后加重，伴恶心、呕吐，吐出胆汁，吐后腹痛减轻。服用制酸剂无效。日渐消瘦或贫血。化验检查胃酸中无游离酸，大便隐血试验阳性。纤维胃镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂，易出血，可见明显胆汁反流。
(3)治疗：手术治疗可根本上消除胆汁反流。常用的手术方式是改Billroth Ⅱ式吻合为RouxY吻合加迷走神经干切断术。
3残胃癌
(1)病因：胃大部分切除术5年以上由于胃酸减少、胆汁反流及肠道细菌逆流进入残胃，引起萎缩性胃炎，最终导致残胃原发性癌肿。一般多发生于术后20～25年间。
(2)诊断要点：表现为突然出现上腹部无规律的疼痛、灼热，进食后饱胀，不明原因的消瘦、贫血。伴呕血、黑便，吞咽困难，甚至有恶病质。体检上腹部轻度压痛，极少数可触及包块。晚期患者腹部可有移动性浊音。X线钡餐检查，纤维胃镜检查均可确诊。
(3)治疗：残胃癌以手术治疗为主。可采取残胃切除扩大根治术、残胃吻合口部切除术或全胃切除术。术前、术中和术后均应辅以化疗。但手术切除率甚低。, 百拇医药