后路减压侧块螺钉钢板固定治疗颈椎管狭窄症
颈椎管狭窄症合并下颈椎退行性不稳，采用后路全椎板切除减压疗效好，但减压术后如何提供颈椎的稳定，值得商讨。我们采取后路减压术后行双侧侧块螺钉钢板内固定，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除减压侧块内固定治疗颈椎管狭窄症并下颈椎退行性失稳33例，男17例，女16例;年龄53～81岁，平均58.5岁。其中，颈肩痛者3例，神经根症状者11例，脊髓症状者13例，神经根症状与脊髓症状并存者6例。所有病例均正规保守治疗无效或加重，脊髓MRI出现T2W1高信号，患者要求手术。所有患者均摄中立位、过伸过屈位X线片和颈椎MRI，发育性椎管狭窄者椎管矢状径与椎体中矢状径比均小于0.75，退行性颈椎管狭窄者表现为椎体后缘骨刺突入椎 管、黄韧带肥厚等。过伸过屈位X片显示受压平面椎体间角度位移超过10°，或水平位移超过3mm，颈椎生理曲度中断。颈椎管狭窄症并下颈椎退行性不稳诊断明确。
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1.2 手术方法 俯卧位，常规局麻。由浅入深，逐层麻醉后，颈后正中纵切口，自C2 ～T 1 ，暴露C3～7 棘突和两侧椎板，暴露C 3～7 两侧上下关节突及其外侧缘，以便确定侧块的中点。采用Magerl技术，进钉点为侧块中点内上2～3mm处方向，向头侧与上关节突关节面平行(30°～40°)，以避免损伤神经根，向外侧与矢状面成25°夹角，以避免损伤椎动脉。先用限深钻头钻孔，边钻孔边用无损伤探子探测前方、四壁有无穿透感。无异常后，用试模选取适当长度及弧度的钢板，依测深器量取螺钉长度，一般12～14mm，螺钉粗为3.5mm，旋入螺钉，依次行两侧侧块螺钉钢板固定。侧块螺钉钢板固定成功后行椎板减压。采用掀盖式椎板切除术(桐田法)，切除C 3～7 椎板，剥离并切断粘连的黄韧带，使此节段脊髓得到充分减压，探查脊髓无异常变化。减压满意后，取明胶海绵覆盖在暴露的硬脊膜表面，防止术后粘连，皮下置细胶管引流，依次逐层缝合切口。
1.3 临床随访和评价方法 对于13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者采用日本矫形外科学会JOA评分法[1] 评价功能状态。
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改善率=术后评分-术前评分/17-术前评分×100%。疗效根据改善率分为四级，优:改善率为75%及以上;良:改善率为50%～74%;可:改善率为25%～49%;差:改善率25%及以下。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者的疗效评价为四级，优:症状体征完全消失;良:症状明显改善偶有发生;可:症状改善，频繁发生。差:症状不减轻或加重。
1.4 结果 随访4～18个月，平均15个月。13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者术前JOA评分为(9.49±1.95)分，术后为(14.64±3.15)分，差值为(5.15±1.20)分，改善率为74.3%。优11例，良7例，可1例，差0例，优良率为94.7%。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者，优10例，良3例，可1例，差0例，优良率92.8%。复查颈椎动态X片，原椎体角度位移及水平位移均消失。无一例发生神经、血管及内固定并发症。
2 讨 论
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发育性椎管狭窄椎弓根变短，椎管矢状径变小，椎体后缘增生，椎间盘膨出、突出，椎板增厚黄韧带增厚松驰，小关节增生肥大，向椎管内聚等退行性改变，加重了椎管的狭窄，导致颈椎内脊髓的活动空间，即储备空间减少甚至消失，可引起脊髓血液循环障碍，导致脊髓压迫。而退行性颈椎不稳症是颈椎退变过程中间阶段，此阶段颈椎间盘高度降低，关节囊松弛，椎间异常活动，使颈椎结构无法维持生理平衡而导致椎体位移超出其生理限度，不稳的颈椎会对脊髓神经根造成动态性压迫。尤其是椎管狭窄者，由于储备空间少，椎节位移所引起的脊髓或神经根、椎动脉受压更加明显[2] 。
后路椎板减压是治疗颈椎管狭窄症的传统手术之一，可直接解除椎管后壁的压迫，并使脊髓后移而间接缓解前方的压迫。减压后，颈椎管矢径扩大5～15mm。由于颈椎生理前凸，根据“弓弦原理”，脊髓后移，突出物和硬膜囊之间摩擦力量和频率减少甚至消失，炎性肿胀渗出得到消退吸收。相对单开门或双开门等椎管成形术而言，减压更彻底。但是由于 减压范围较大，使颈椎解剖功能的完整性遭受破坏。根据脊 柱三柱学说，手术切除了后柱，易造成颈椎不稳定，加剧了原来的存在的颈椎不稳定，极易导致晚期发生滑椎或颈椎畸形，使症状加重，影响远期疗效[3] 。故后路减压的同时，提供有效的颈椎稳定很有必要。
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颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架 [4] 。自从Roy-Camille采用颈椎侧块钢板螺钉固定技术以来，相关的解剖学、生物力学研究以及临床应用使该技术日趋成熟，并得到广泛的应用。生物力学实验证明，侧块螺钉钢板内固定使颈椎在屈曲位上的节段稳定性增加了92%，伸直位上增加了60%，同时还能提供旋转稳定性[5] 。只要熟练掌握进针点及进针角度，就不会损伤神经根、椎动脉及脊髓。其手术技术相对简单，安全性较好，于创伤性的下颈椎不稳的治疗中，已得到广泛的应用。本组病例亦证明，在治疗退行性下颈椎不稳以及预防颈椎后侧大范围减压后颈椎失稳方面提供确切有效的固定。Magerl法为斜进钉，螺钉长度较长，固定的稳定性取决于螺钉的长度及直径，所以其生物力学优于Roy-Camille技术。术中是否需要植骨，说法不一，由于关节间有加压作用，许多人报道并无太大差别，故我们没有采取植骨。总的来说，尽管较前路植骨融合而言，后路侧块螺钉钢板固定不能恢复脊柱的高度，但其提供可靠的固定强度，可早期活动，有利于脊髓功能的恢复，是后路提供脊柱稳定的理想手术。
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参考文献:
[1]Yonenobu K，Okada K，Fuji T，et al.Cause of neuro-logic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy[J].Spine，1986，11:818-823.
[2]李家顺，贾连顺.颈椎外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2004:668.
[3] 赵定麟.脊柱外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1997:170.
[4] Joseph S，Torg.Athletic injuries to the head neck and face [M].Second Edition.St.louis:Mosby Year Book，1991:372-373.
[5] 马向阳，尹庆水.颈椎侧块钢板螺钉内固定的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，1:53-54.
(广西贵港市中西医结合骨科医院，广西贵港 537100), http://www.100md.com(徐鸿育，谭家昌，杨有猛)
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除减压侧块内固定治疗颈椎管狭窄症并下颈椎退行性失稳33例，男17例，女16例;年龄53～81岁，平均58.5岁。其中，颈肩痛者3例，神经根症状者11例，脊髓症状者13例，神经根症状与脊髓症状并存者6例。所有病例均正规保守治疗无效或加重，脊髓MRI出现T2W1高信号，患者要求手术。所有患者均摄中立位、过伸过屈位X线片和颈椎MRI，发育性椎管狭窄者椎管矢状径与椎体中矢状径比均小于0.75，退行性颈椎管狭窄者表现为椎体后缘骨刺突入椎 管、黄韧带肥厚等。过伸过屈位X片显示受压平面椎体间角度位移超过10°，或水平位移超过3mm，颈椎生理曲度中断。颈椎管狭窄症并下颈椎退行性不稳诊断明确。
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1.2 手术方法 俯卧位，常规局麻。由浅入深，逐层麻醉后，颈后正中纵切口，自C2 ～T 1 ，暴露C3～7 棘突和两侧椎板，暴露C 3～7 两侧上下关节突及其外侧缘，以便确定侧块的中点。采用Magerl技术，进钉点为侧块中点内上2～3mm处方向，向头侧与上关节突关节面平行(30°～40°)，以避免损伤神经根，向外侧与矢状面成25°夹角，以避免损伤椎动脉。先用限深钻头钻孔，边钻孔边用无损伤探子探测前方、四壁有无穿透感。无异常后，用试模选取适当长度及弧度的钢板，依测深器量取螺钉长度，一般12～14mm，螺钉粗为3.5mm，旋入螺钉，依次行两侧侧块螺钉钢板固定。侧块螺钉钢板固定成功后行椎板减压。采用掀盖式椎板切除术(桐田法)，切除C 3～7 椎板，剥离并切断粘连的黄韧带，使此节段脊髓得到充分减压，探查脊髓无异常变化。减压满意后，取明胶海绵覆盖在暴露的硬脊膜表面，防止术后粘连，皮下置细胶管引流，依次逐层缝合切口。
1.3 临床随访和评价方法 对于13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者采用日本矫形外科学会JOA评分法[1] 评价功能状态。
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改善率=术后评分-术前评分/17-术前评分×100%。疗效根据改善率分为四级，优:改善率为75%及以上;良:改善率为50%～74%;可:改善率为25%～49%;差:改善率25%及以下。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者的疗效评价为四级，优:症状体征完全消失;良:症状明显改善偶有发生;可:症状改善，频繁发生。差:症状不减轻或加重。
1.4 结果 随访4～18个月，平均15个月。13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者术前JOA评分为(9.49±1.95)分，术后为(14.64±3.15)分，差值为(5.15±1.20)分，改善率为74.3%。优11例，良7例，可1例，差0例，优良率为94.7%。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者，优10例，良3例，可1例，差0例，优良率92.8%。复查颈椎动态X片，原椎体角度位移及水平位移均消失。无一例发生神经、血管及内固定并发症。
2 讨 论
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发育性椎管狭窄椎弓根变短，椎管矢状径变小，椎体后缘增生，椎间盘膨出、突出，椎板增厚黄韧带增厚松驰，小关节增生肥大，向椎管内聚等退行性改变，加重了椎管的狭窄，导致颈椎内脊髓的活动空间，即储备空间减少甚至消失，可引起脊髓血液循环障碍，导致脊髓压迫。而退行性颈椎不稳症是颈椎退变过程中间阶段，此阶段颈椎间盘高度降低，关节囊松弛，椎间异常活动，使颈椎结构无法维持生理平衡而导致椎体位移超出其生理限度，不稳的颈椎会对脊髓神经根造成动态性压迫。尤其是椎管狭窄者，由于储备空间少，椎节位移所引起的脊髓或神经根、椎动脉受压更加明显[2] 。
后路椎板减压是治疗颈椎管狭窄症的传统手术之一，可直接解除椎管后壁的压迫，并使脊髓后移而间接缓解前方的压迫。减压后，颈椎管矢径扩大5～15mm。由于颈椎生理前凸，根据“弓弦原理”，脊髓后移，突出物和硬膜囊之间摩擦力量和频率减少甚至消失，炎性肿胀渗出得到消退吸收。相对单开门或双开门等椎管成形术而言，减压更彻底。但是由于 减压范围较大，使颈椎解剖功能的完整性遭受破坏。根据脊 柱三柱学说，手术切除了后柱，易造成颈椎不稳定，加剧了原来的存在的颈椎不稳定，极易导致晚期发生滑椎或颈椎畸形，使症状加重，影响远期疗效[3] 。故后路减压的同时，提供有效的颈椎稳定很有必要。
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颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架 [4] 。自从Roy-Camille采用颈椎侧块钢板螺钉固定技术以来，相关的解剖学、生物力学研究以及临床应用使该技术日趋成熟，并得到广泛的应用。生物力学实验证明，侧块螺钉钢板内固定使颈椎在屈曲位上的节段稳定性增加了92%，伸直位上增加了60%，同时还能提供旋转稳定性[5] 。只要熟练掌握进针点及进针角度，就不会损伤神经根、椎动脉及脊髓。其手术技术相对简单，安全性较好，于创伤性的下颈椎不稳的治疗中，已得到广泛的应用。本组病例亦证明，在治疗退行性下颈椎不稳以及预防颈椎后侧大范围减压后颈椎失稳方面提供确切有效的固定。Magerl法为斜进钉，螺钉长度较长，固定的稳定性取决于螺钉的长度及直径，所以其生物力学优于Roy-Camille技术。术中是否需要植骨，说法不一，由于关节间有加压作用，许多人报道并无太大差别，故我们没有采取植骨。总的来说，尽管较前路植骨融合而言，后路侧块螺钉钢板固定不能恢复脊柱的高度，但其提供可靠的固定强度，可早期活动，有利于脊髓功能的恢复，是后路提供脊柱稳定的理想手术。
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参考文献:
[1]Yonenobu K，Okada K，Fuji T，et al.Cause of neuro-logic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy[J].Spine，1986，11:818-823.
[2]李家顺，贾连顺.颈椎外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2004:668.
[3] 赵定麟.脊柱外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1997:170.
[4] Joseph S，Torg.Athletic injuries to the head neck and face [M].Second Edition.St.louis:Mosby Year Book，1991:372-373.
[5] 马向阳，尹庆水.颈椎侧块钢板螺钉内固定的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，1:53-54.
(广西贵港市中西医结合骨科医院，广西贵港 537100), http://www.100md.com(徐鸿育，谭家昌，杨有猛)