前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核14例
摘要:目的 评价前路胸腔Ⅰ期病灶清除、钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核的疗效。 方法 将行前路经胸腔Ⅰ期病灶清除、钛笼植骨加内固定术治疗并随访到的14例进行分析。 结果 胸椎后凸畸形矫正，平均5d下床活动，6例并截瘫者神经功能恢复到E级(Frankel分级)，结核治愈率93%。植骨全部骨性融合，融合时间平均为3.3个月，后凸矫正角度17°。 结论 前路经胸腔Ⅰ期病灶清除、钛笼植骨加内固定术可有效地治疗胸椎结核。
关键词: 脊柱;胸椎结核;内固定;植骨融合术;钛笼
脊柱结核多侵蚀脊柱的前柱和中柱，导致脊柱不稳、畸形和脊髓受压等一系列并发症，严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。20世纪70年代以来，一些学者开始行病灶清除加椎间植骨融合、前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定、前路病灶清除加植骨内固定，但有不同缺点。前路内固定加钛笼植骨可以在病灶清除的同时Ⅰ期完成脊椎稳定性的重建，在畸形矫正、脊椎稳定性维护方面疗效更佳。我们观察自2003年至2005年采用前路经胸腔Ⅰ期病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核14例，临床效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例胸椎结核患者，其中男8例，女6例;年龄21～52岁，平均37岁。病变部位T 3～4 椎体4例，T 5～6 椎体3例，T 7～8 椎体3例，T 5～7 椎体1例，T8～9 椎体3例。临床表现均有胸背痛，或伴截瘫及脊柱后凸畸形，或伴乏力及低热盗汗。实验室检查:血沉30～115mm/h，血红蛋白6.5～12g/L，脊柱后凸Cobb角为(23±10)°。其中有脊髓损害者6例，按Frankel分级，B级2例，C级1例，D级3例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理 患者应至少接受2周以上的正规抗结核治疗，以血沉改变及患者全身状况改善为判别指标。当血沉出现明显持续下降趋势，患者结核中毒症状减轻，食欲好转，即可进行手术，而不必等血沉降至正常。
, 百拇医药 1.2.2 手术方法 患者取左侧卧位，术侧向上，皮肤切口沿预定切除的肋骨走行，前起腋前线，后止于骶棘肌外缘。沿皮肤切口切开浅深筋膜和背阔肌，高位者可同时切开斜方肌和菱形肌，低位者切开部分下后锯肌，然后切开前锯肌和腹外斜肌起点和骶棘肌外缘。剥开欲切除肋骨的骨膜，将肋骨剪下，切开肋骨床和壁层胸膜，开胸器扩大胸腔切口。用湿纱垫 将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面，用深拉钩拉向 中线，显露椎旁脓肿，切开脓肿，浓汁吸出干净。骨刀和刮匙彻底清除干酪样物质、肉芽组织、死骨及周围的硬化骨质，植入区修整至健康椎体或病椎的健康终板，使其规则，便于植入，病灶内常规放入链霉素或利福平等抗结核药物。用锥间撑开器以纠正后凸成角，用切下的肋骨松质骨咬碎后放入合适的钛笼内植入上、下健康的椎体间，加力使其稳定(钛笼可用人工椎体代替，有自行撑开作用)，肋骨量不够者取自体髂骨松质骨。最后于两健康椎体前外侧置入长度相当的钛钢板，检查植骨块和钢板牢固后，放1个粗的胸腔引流管，连接水封瓶，进行闭式引流，常规关闭胸腔。
1.2.3 术后处理 术后卧床3～7d，正规给予抗结核药物，每2～3个月复查1次血沉和肝肾功能，并复查X线片。
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1.3 结果 14例患者术后随访12～24个月，平均16个月。13例患者胸背痛消失，脊柱结核愈合，植骨骨性融合，融合时间平均为3.3个月，术后脊柱后凸角平均矫正17°，Frankel分级均为E级。1例因未按要求服用抗痨药物，结核复发，手术失败。术后刀口均一期愈合，无感染和窦道形成。1例于拔管后出现胸腔积液，经2次胸腔穿刺后积液消失。
2 讨 论
2.1 内固定的可行性 随着手术技巧和内固定技术的日益成熟，人们对脊柱本身的生物力学和重建其稳定的理解性的提高，相继出现了经后路或前路病灶清除、植骨和相应的内固定，临床报道取得了令人满意的疗效。金大地等 [1] 对脊柱结核行一期病灶清除并钛钢板内固定术，其强调在正规抗痨处理及一般条件允许的情况下，行一期内固定的重要性及可行性。Oga[2] 在1993年对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行研究，认为葡萄球菌等可分泌较多细胞外黏质，大量黏附于材料表面形成较厚的膜样物，而结核杆菌在内固定物上黏附和形成的膜样物较少。这从理论和实践上证明了行内固定的可行性。2.2 前路经胸腔Ⅰ期病灶清除及钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核的意义 在脊柱结核的外科治疗上，脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效的关键。传统最常见的治疗方法为不植骨的病灶清除术，骨性融合达90%，缩短治疗周期，但术后活动受限，恢复时间长，其致命缺点是60%～92%发生后突畸形。单存病灶清除植骨融合术，保持椎体高度，降低后突畸形发生率，但长期卧床及石膏床制动，并发症多，并可出现骨融解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矫正角度丢失。近年来，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建，选择前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定，可维持植骨块的稳定，减少骨融解塌陷。内固定不会增加感染机会，但须后方再次手术，加大了创伤。而前路病灶清除、植骨内固定前方充分减压，前方固定有撑开作用，维持脊柱高度和防止后突畸形，手术操作一次完成[2] 。现在出现的前路病灶清除钛笼植骨加内固定，除有前路病灶清除、植骨内固定优点外，钛笼本身亦有良好的支撑作用，可防止塌陷，且钛笼内植入的是松质骨可缩短融合时间。临床实践表明，经胸腔Ⅰ期前路病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核，对提高植骨融合率，预防和矫正后凸畸形，促进截瘫恢复和病变愈合，减少结核复发有重要作用。本组结果显示，内固定能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复。经胸入路可直接暴露结核病变部位，视野清晰，能 彻底清除病灶，更好地解除对脊髓的压迫，对脊柱的后柱结构无破坏，保证脊柱的稳定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱结核术后复发。由于是直视下手术，可以避免对脊髓的干扰。前路钛合金钢板、钛笼具有良好的撑开及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱稳定性的重建，恢复脊柱即刻稳定性，术后无需牢固外固定。
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2.3 手术适应证与禁忌证 适应证:早期胸腰椎结核应以化疗为主，以下情况我们主张手术治疗:a)椎旁脓肿、椎体内死骨形成;b)脊髓马尾受损、椎管内硬膜外结核肉芽肿;c)胸腰椎不稳定、多椎体破坏或缺失;d)化疗效果差、针吸活检无法确诊者;e)经久不愈的窦道，有明显死腔，有死骨排除;f)胸腰椎后凸畸形;g)病人机体免疫受损;h)对细菌有耐药性者。有窦道形成者行碘油造影术，一方面辅助确定病变范围，另一方面高浓度碘油具有杀菌作用。手术禁忌证:对于一般情况差，肺、肝、肾等重要器官严重疾病，合并其他部位活动性结核病灶如粟粒性肺结核可考虑为手术禁忌证。
参考文献:
[1]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸椎结核[J].中华外科杂志，2000，38:900.
[2] Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study[J].Spine，1993，18:1890-1894.
[3] 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志，1999，20:161-163.
(辽宁省朝阳市中心医院，辽宁朝阳 122000), 百拇医药(王振田，王浩)
关键词: 脊柱;胸椎结核;内固定;植骨融合术;钛笼
脊柱结核多侵蚀脊柱的前柱和中柱，导致脊柱不稳、畸形和脊髓受压等一系列并发症，严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。20世纪70年代以来，一些学者开始行病灶清除加椎间植骨融合、前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定、前路病灶清除加植骨内固定，但有不同缺点。前路内固定加钛笼植骨可以在病灶清除的同时Ⅰ期完成脊椎稳定性的重建，在畸形矫正、脊椎稳定性维护方面疗效更佳。我们观察自2003年至2005年采用前路经胸腔Ⅰ期病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核14例，临床效果满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例胸椎结核患者，其中男8例，女6例;年龄21～52岁，平均37岁。病变部位T 3～4 椎体4例，T 5～6 椎体3例，T 7～8 椎体3例，T 5～7 椎体1例，T8～9 椎体3例。临床表现均有胸背痛，或伴截瘫及脊柱后凸畸形，或伴乏力及低热盗汗。实验室检查:血沉30～115mm/h，血红蛋白6.5～12g/L，脊柱后凸Cobb角为(23±10)°。其中有脊髓损害者6例，按Frankel分级，B级2例，C级1例，D级3例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理 患者应至少接受2周以上的正规抗结核治疗，以血沉改变及患者全身状况改善为判别指标。当血沉出现明显持续下降趋势，患者结核中毒症状减轻，食欲好转，即可进行手术，而不必等血沉降至正常。
, 百拇医药 1.2.2 手术方法 患者取左侧卧位，术侧向上，皮肤切口沿预定切除的肋骨走行，前起腋前线，后止于骶棘肌外缘。沿皮肤切口切开浅深筋膜和背阔肌，高位者可同时切开斜方肌和菱形肌，低位者切开部分下后锯肌，然后切开前锯肌和腹外斜肌起点和骶棘肌外缘。剥开欲切除肋骨的骨膜，将肋骨剪下，切开肋骨床和壁层胸膜，开胸器扩大胸腔切口。用湿纱垫 将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面，用深拉钩拉向 中线，显露椎旁脓肿，切开脓肿，浓汁吸出干净。骨刀和刮匙彻底清除干酪样物质、肉芽组织、死骨及周围的硬化骨质，植入区修整至健康椎体或病椎的健康终板，使其规则，便于植入，病灶内常规放入链霉素或利福平等抗结核药物。用锥间撑开器以纠正后凸成角，用切下的肋骨松质骨咬碎后放入合适的钛笼内植入上、下健康的椎体间，加力使其稳定(钛笼可用人工椎体代替，有自行撑开作用)，肋骨量不够者取自体髂骨松质骨。最后于两健康椎体前外侧置入长度相当的钛钢板，检查植骨块和钢板牢固后，放1个粗的胸腔引流管，连接水封瓶，进行闭式引流，常规关闭胸腔。
1.2.3 术后处理 术后卧床3～7d，正规给予抗结核药物，每2～3个月复查1次血沉和肝肾功能，并复查X线片。
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1.3 结果 14例患者术后随访12～24个月，平均16个月。13例患者胸背痛消失，脊柱结核愈合，植骨骨性融合，融合时间平均为3.3个月，术后脊柱后凸角平均矫正17°，Frankel分级均为E级。1例因未按要求服用抗痨药物，结核复发，手术失败。术后刀口均一期愈合，无感染和窦道形成。1例于拔管后出现胸腔积液，经2次胸腔穿刺后积液消失。
2 讨 论
2.1 内固定的可行性 随着手术技巧和内固定技术的日益成熟，人们对脊柱本身的生物力学和重建其稳定的理解性的提高，相继出现了经后路或前路病灶清除、植骨和相应的内固定，临床报道取得了令人满意的疗效。金大地等 [1] 对脊柱结核行一期病灶清除并钛钢板内固定术，其强调在正规抗痨处理及一般条件允许的情况下，行一期内固定的重要性及可行性。Oga[2] 在1993年对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行研究，认为葡萄球菌等可分泌较多细胞外黏质，大量黏附于材料表面形成较厚的膜样物，而结核杆菌在内固定物上黏附和形成的膜样物较少。这从理论和实践上证明了行内固定的可行性。2.2 前路经胸腔Ⅰ期病灶清除及钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核的意义 在脊柱结核的外科治疗上，脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效的关键。传统最常见的治疗方法为不植骨的病灶清除术，骨性融合达90%，缩短治疗周期，但术后活动受限，恢复时间长，其致命缺点是60%～92%发生后突畸形。单存病灶清除植骨融合术，保持椎体高度，降低后突畸形发生率，但长期卧床及石膏床制动，并发症多，并可出现骨融解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矫正角度丢失。近年来，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建，选择前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定，可维持植骨块的稳定，减少骨融解塌陷。内固定不会增加感染机会，但须后方再次手术，加大了创伤。而前路病灶清除、植骨内固定前方充分减压，前方固定有撑开作用，维持脊柱高度和防止后突畸形，手术操作一次完成[2] 。现在出现的前路病灶清除钛笼植骨加内固定，除有前路病灶清除、植骨内固定优点外，钛笼本身亦有良好的支撑作用，可防止塌陷，且钛笼内植入的是松质骨可缩短融合时间。临床实践表明，经胸腔Ⅰ期前路病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核，对提高植骨融合率，预防和矫正后凸畸形，促进截瘫恢复和病变愈合，减少结核复发有重要作用。本组结果显示，内固定能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复。经胸入路可直接暴露结核病变部位，视野清晰，能 彻底清除病灶，更好地解除对脊髓的压迫，对脊柱的后柱结构无破坏，保证脊柱的稳定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱结核术后复发。由于是直视下手术，可以避免对脊髓的干扰。前路钛合金钢板、钛笼具有良好的撑开及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱稳定性的重建，恢复脊柱即刻稳定性，术后无需牢固外固定。
, http://www.100md.com
2.3 手术适应证与禁忌证 适应证:早期胸腰椎结核应以化疗为主，以下情况我们主张手术治疗:a)椎旁脓肿、椎体内死骨形成;b)脊髓马尾受损、椎管内硬膜外结核肉芽肿;c)胸腰椎不稳定、多椎体破坏或缺失;d)化疗效果差、针吸活检无法确诊者;e)经久不愈的窦道，有明显死腔，有死骨排除;f)胸腰椎后凸畸形;g)病人机体免疫受损;h)对细菌有耐药性者。有窦道形成者行碘油造影术，一方面辅助确定病变范围，另一方面高浓度碘油具有杀菌作用。手术禁忌证:对于一般情况差，肺、肝、肾等重要器官严重疾病，合并其他部位活动性结核病灶如粟粒性肺结核可考虑为手术禁忌证。
参考文献:
[1]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸椎结核[J].中华外科杂志，2000，38:900.
[2] Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study[J].Spine，1993，18:1890-1894.
[3] 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志，1999，20:161-163.
(辽宁省朝阳市中心医院，辽宁朝阳 122000), 百拇医药(王振田，王浩)