自2002 年9 月1 日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来,医疗纠纷诉讼明显上升，《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印病历中的护理记录,而一旦发生医疗纠纷,医院须自证无错,必须承担举证责任，在举证中护理记录属合法文件，为法律认可的证据，可作为医疗护理纠纷、人身伤害、保险索赔犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及诉讼案件，调查处理时都要将护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任及医疗过错行为。为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]，现就护理记录书写中存在的缺陷及相应的应对策略作如下综述。

     1 护理记录的意义

    1.1 护理记录在临床实践中的重要作用

    护理记录是关于病人病情变化、诊断治疗和护理全过程的记录，便于各级医护人员全面、及时、动态地了解病人的情况，为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措施提供重要依据，在保证诊疗、护理工作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加强了医护之间的合作性与协调性。

    1.2 护理记录为教学与科研提供资料

    一份标准、完整的护理记录，是体现护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。特殊病例可作护理个案分析，是护理科研的重要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。还可为疾病的调查、流行病学的研究，传染病管理提供医学统计的原始资料，成为卫生行政机构制定实施政策的重要依据。

    1.3 护理记录的质量反应、护理人员素质及医院护理管理水平

    医疗文件是考察医院管理水平和医护质量的重要依据[2],护理记录在医疗文件中占很重的份量,所以护理文书规范与否、质量的高低,一方面反应出护理质量的水平,另一方面也体现了护理管理者作用发挥得如何[3]。通过护理记录质量的高低，可反应出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。

    1.4 护理记录的举证作用

    随着医学知识和法律知识的普及,人们的法律意识不断提高,病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断增强[4],从法律角度讲,病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件,而是一种重要的证据材料,是医疗事故鉴定中需要提供的重要文书资料,护理记录是医疗文件的重要组成部分,因此在法律上,有其不容忽视的重要性 ......