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    循证医学与肿瘤治疗

    广东省肺癌研究所 广东省人民医院肿瘤中心胸外科 吴一龙

    循证医学的概念

    循证医学( evidence-based medicine, EBM) 又称

    求证医学、 实证医学。1996 年 Sackett 将循证医学

    定义为 “自觉的、 准确的、 公正的根据现有最好的证

    据来决定对每一个病人的治疗选择” 。笔者也认

    为,“病人的处理、 治疗指南和医疗政策的制定, 在

    重视结合个人的临床经验基础上, 更应利用现有最

    好的临床研究的证据” 。这种将个人临床经验和外

    部经科学研究得到的最好证据相结合的临床决策过

    程, 就是循证医学的本质和精华所在。

    循证医学和传统的临床医学的区别在于, 循证

    医学是一种理性的医学, 而传统临床医学则是一种

    经验的医学。经验医学的特点是, 临床实践中医生

    多根据个人及高年资医师的经验、 或基础理论或动

    物试验的结果来处理病人。问题在于, 经验、 基础研

    究或动物试验结果的可靠性如何? 20 世纪 80 年代

    以来, 许多人体的大样本随机对照研究( randomized

    controlled trial, RCT) 结果发现, 一些理论上应该有

    效或经验认为有效的治疗方法, 实际上是无效或弊

    大于利, 而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利

    大于害, 应该推广。更常见的是,许多动物试验结果

    在人体上应用却得出完全相反的结果。这些残酷的

    临床事实迫使人们思考这样的一个问题, 什么样的

    证据才是最好的证据? 循证医学认为, 大样本随机

    对照研究即 RCT 和所有相关随机研究的系统评估

    ( systematic reviews, SR) 所得出的结果,是证明某种

    疗法有效性和安全性的最可靠证据, 是所谓的金标

    准, 也即是可临床应用的最好证据。在没有金标准

    的情况下, 其他非随机对照试验的临床研究及其系

    统评估也可作为参考依据, 但可靠性降低。

    从这个意义上讲, 循证医学的关键在于证据,实

    际上也就是一种寻求和应用最好证据的医学。寻找

    证据包括证据查询( 已有该方面的可靠结论, 通过

    文献检索即可获得) 和新证据探索( 目前尚无该方

    面的研究, 或虽有某些研究但研究结果尚无定论,需

    通过进一步研究以获得新证据) 。应用证据是将寻

    找到的最新最佳证据指导临床实践, 并验证这些证

    据的可靠性, 是新证据探索的基础。

    循证医学的主要研究方法

    循证医学是建立在现代临床流行病学基础上的

    临床医学, 要完成对科学性证据的寻求并将其应用

    于指导临床实践, 离不开临床流行病学的基本理论

    与方法。一个最佳的研究证据, 并不由医生的个人

    临床经验或个人的感觉来确定, 而是由客观可靠的

    数据和标准以及具体的分析评价方法来确定。循证

    医学的主要研究方法, 主要有随机对照研究( RCT) 、系统 评 估 ( systemat ic review, SR ) 和 临 床 指 南

    ( clinical guidel ine) 。

    随机对照研究( RCT)

    随机对照研究按随机对照的原则把研究对象分

    到研究组和对照组, 然后分别接受相应的处理( 治

    疗) , 在一致的条件及环境里同步地进行研究和观

    5 4 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊国内专家论坛

    察处理效应, 按客观标准对结果进行评价,最后依据

    专业知识对试验结果进行统计分析和评价并得出结

    论。RCT的最大特点在于通过随机的方法, 使已知

    的和未知的可能影响结论可靠性的因素在各组间的

    分布上大致相等, 使潜在的各种混杂偏倚因素干扰

    减小到最低限度。随机对照研究的另一大特点是试

    验的同步性和一致性。研究组和对照组是在同一时

    期内比较, 不是历史性对照,而且试验研究的条件和

    环境都保持一致, 这样增加了试验的可比性,排除了

    干扰因素。

    目前医学界肯定的临床随机对照研究是大规模

    的多中心临床试验, 是指由多个医疗中心参加的大

    样本( 一般为千例以上) 临床试验。大规模的多中

    心临床试验包括了新药临床试验和为评估某种治疗

    措施对患者生存率及重要临床事件的影响而进行的

    大样本随机临床试验。在临床实践中尤以后者为

    重要。

    大样本随机临床试验的观察终点是重要的临床

    事件如死亡率、 并发症发生率、 生存率等。它的特点

    是规模大、 简单、 随机。规模大指的是随机入选的病

    例要数千甚至数万例, 常常需要多家医院甚至上十、上千家医院的参与。大规模就要求设计简明、 指标

    少而精, 过于复杂的指标或表格自然会制约数量。

    在大样本随机临床试验中, 随机比盲法还重要,随机

    设计是关系到试验好坏的最关键环节, 一般是采用

    计算机生成法产生随机号码, 保证入选病例能公正

    地被随机分配到各组中。

    这里着重要强调的是病人的依从性问题。由于

    治疗方案的副作用和治疗时间的跨度, 甚至由于经

    济的承受能力等原因, 因此在临床实践中让病人百

    分之百的遵从所设计的方案完成治疗疗程几乎是不

    可能的。病人要么在治疗中途退出治疗方案, 要么

    自己增加或减少某些干预措施, 这些情况称为病人

    对研究的非依从性( noncomplaince) 。非依从性增加

    了资料分析的复杂性, 甚至严重地影响对结果的判

    断。在资料分析中提出对非依从性处理的一个办法

    是去除这些病例, 这一做法的最大问题是增加了资

    料的偏性( bias ) , 因为这些病人有可能就是研究方

    案中有别于依从性好的又同预后密切相关的病例,在治疗分析中去除这些病例自然地会影响到结果的

    判断, 这是结果判断中 “质” 的问题。因此, 90 年代

    提出了对非依从性病例的 “意向处理( intention to

    treat , ITT) ” 原则, 其中心思想是不论依从性的水平

    如何, 所有进入随机研究方案的病例均必须包括在

    结果资料的分析中, 尽管这同样会影响到结果分析,但这是结果判断中 “量” 的问题, 可通过增加样本量

    的方法来解决这一偏性。其大概估算是这样的, 5%

    的非依从率, 需增加 25% 的样本量; 10% 的非依从

    率, 需增加样本量 50% ; 如果非依从性率达到 15% ,则样本量要增加一倍以上。ITT 另一个意思是, 当

    患者对治疗的实施率达不到 100% 时, 结果的统计

    分析仍按患者入组时的组别分析, 也即按治疗意向

    分析, 而不管在实际过程中患者究竟是接受何种治

    疗。举例来说, 有一个比较新疗法和标准疗法孰优

    孰劣但未能采用双盲法的临床试验, 部分受试者在

    被随机地分配到新法组后可能要求采用标准疗法。

    如果不理会这种要求, 将违反自愿原则。倘若将这

    种患者转到对照组、 或将其试验结果剔除不计都将

    破坏随机化原则并引入选择性偏性。为解决这一问

    题, ITT确定,分到新法组的受试者如要求采用标准

    疗法应预同意, 但在最后比较两组疗效时,应将原先

    分到新法组而后来转到标准疗法组的受试者仍旧放

    回到新法组去统计分析。ITT 的做法可缓解随机分

    组与知情同意的矛盾, 虽然这会导致新法组检出差

    异的功效降低, 但更符合临床实际情况。

    系统评估( SR)

    所谓的系统评估, 指的是全面收集所有相关

    RCT并进行科学的定量合成, 从而得出综合可靠结

    论的过程 ......