·壶天漫笔· 34·

    收稿日期:2004 - 08 - 10

    作者简介:张存悌(1947 - ) ,男,辽宁沈阳人,主任医师,学士,研究方向为中医药防治肿瘤和疑难病症。

    附子为百药之长(上)

    ———附子用法述略

    张存悌

    (沈阳抗癌止痛研究所 ,辽宁 沈阳 110011)

    关键词:附子;应用;剂量;医话

    中图分类号:R249176 文献标识码:A 文章编号:1000 - 1719(2004) 11 - 0958 - 02

    附子被历代医家视为补火要药 ,明·张景岳将附

    子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。古称礼义廉

    耻为国之四维 ,言为立国安邦之要;药中四维 ,即治

    病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子“为百药

    之长” ,一语道尽附子重要性。但附子大热 ,药性峻

    烈 ,而且有毒 ,应用起来不无顾忌 ,本文拟对附子的

    应用作一探讨。

    1 应用指征

    仲景为善用附子第一人, 《伤寒论》中用附子者

    有20 方 ,37 条; 《金匮要略》中用附子有 11 方 ,16

    条。其用附子的指征主要是“少阴病 ,脉微细 ,但欲

    寐” ,强调了脉、神两点 ,此为附子应用纲领 ,后世演

    绎出的一切用药指征概未离此。

    此外 ,仲景还强调了“小便色白”亦是少阴病特

    点 , 《伤寒论》 : “若小便色白者 ,少阴病形悉具。”吴又

    可释曰: “凡阳证似阴 ,外寒而内必热 ,故小便血赤;

    凡阴证似阳者 ,格阳之证也 ,上热下寒 ,故小便清白 ,但以小便赤白为据 ,以此推之 ,万不失一。”

    南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》 ,总

    结出“附子证”和“附子脉”,颇感切当: ①精神萎靡 ,嗜卧欲寐; ②畏寒 ,四肢厥冷 ,尤其下半身、膝以下清

    冷; ③附子脉 ———脉微弱 (脉形极细 ,按之若有若

    无) ,沉伏(重按至骨方能按到) ,细弱(脉细如丝 ,无

    力) ,或脉突然浮大而空软无力。笔者以“微” (脉微

    细) 、“萎” (精神萎靡) 、“畏” (畏寒) 3 字概括之。

    当代伤寒名家陈慎吾(1897 —1972)先生认为 ,肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。

    临床实际并非如此简单,绝非都是单纯的“阴象”

    “阴色” ,而可能阴阳错杂,寒热混淆,真假难辨。这就

    需要鉴别真假寒热,阴证阳证,此乃应用附子的看门

    功夫, “火神派首领”郑钦安所谓“功夫全在阴阳上打

    算” ,一语道尽其义。他在《医理真传》之“钦安用药金

    针”中说: “予考究多年,用药有一点真机,与众不同。

    无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口

    津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而

    喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口

    疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子

    上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮

    冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在

    这先天立极之元阴上求之,百发百中。”

    云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀 ,颇切实

    用:阴证 ———身重恶寒 ,目瞑嗜卧 ,声低息短 ,少气懒

    言。兼见口润不渴或喜热饮 ,口气不蒸手。阳证

    ———身轻恶热 ,张目不眠 ,声音洪亮 ,口臭气粗。兼

    见烦渴喜冷饮 ,口气蒸手。其中“兼见口润不渴或喜

    热饮 ,口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮 ,口气蒸手”

    亦十分重要 ,吴佩衡有时即是根据“渴喜热饮”或“口

    气不蒸手”之症而断为阴证 ,投用附子而起大症 ,切

    切不可小瞧。

    上海徐小圃先生亦善用附子 ,其用附子指征是:

    神疲 ,面色 白 ,肢清 ,脉软 ,尿清 ,便溏。临床只需

    抓住一二主证 ,即可放手使用。尤其小便清长者 ,常

    重用附子 ,如小便量少者 ,则改用肉桂。他指出:阳

    虚证端倪既露 ,变幻最速 ,如疑惧附子辛热举棋不

    定 ,必待少阴证悉具而后用 ,往往贻噬脐莫及之悔。

    笔者认为 ,这一点提示十分重要 ,值得玩味。

    四川范中林先生尤其重视舌象 ,凡舌质淡或淡

    红、暗淡 ,舌体胖或有齿痕 ,舌苔白腻、灰腻、白滑者 ,即舌无热象者 ,均为附子或四逆汤的使用指征 ,不失

    为一大特色。

    黄煌先生提出临床难以辨认附子证时 ,考察一

    下病人体质是有价值的。据此 ,笔者从神色形态及

    平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲

    领: ①阴寒体质:神 ———精神萎靡 ,目光无神 ,面带倦

    容。色 ———面色晦黯或黯黄 ,无光泽。形 ———形体

    偏胖 ,肌肉偏松 ,或有浮肿。态 ———喜静厌动 ,容易

    疲倦 ,但欲寐。平素表现 ———畏寒喜温 ,四肢发凉 ,或腰以下凉冷。大便偏溏 ,小便清长。口和或喜热

    饮。②阳热体质:神 ———亢奋、易烦躁 ,焦虑 ,失眠多

    梦。色 ———面色潮红或红黑 ,有油光 ,目睛充血、多

    眵 ,唇红。形 ———偏瘦 ,体格较强健。态 ———亢奋、好动。平素感觉 ———口干口苦 ,喜凉恶热 ,喜冷饮。

    皮肤常有疮疖。便干 ,小便短赤。

    恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解 ,尤对

    少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴

    寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机 ,对附子的应用提出了 3 条辨证依据。①辨脉:以“脉

    硬有汗”为特征。少阴寒化证是心肾阳虚 ,寒邪偏

    盛 ,通常以“脉微细”或“脉沉而微细”为主要脉象。

    而“脉硬”是指脉紧 ,与太阳病寒邪在表 ,脉紧无汗相

    反 ,脉紧有汗 ,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清

    谷等症。仲景云: “病人脉阴阳俱紧 ,反汗出者 ,亡阳

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    第31 卷 第11 期

    2004 年11 月 辽 宁 中 医 杂 志 L IAONINGJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    Vol . 31 No. 11

    Nov. ,2004

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.也。”因此“脉硬有汗”是少阴亡阳危证 ,较“脉微细”

    为甚 ,应急用附子回阳救逆。②辨舌:以“舌色干枯”

    为特征。少阴寒化证津液不伤 ,表现为“口中和”。

    舌色干枯如荔枝壳 ,色紫棕如劫津状 ,是肾阳虚衰 ,津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云: “(舌) 干燥

    者 ,阳虚不能化津上润也。”而非阳证热盛 ,津液受劫

    的舌色干绛 ,故可用附子温阳化津。③辨汗:以“肌

    肤津润”为特征 ,少阴寒化证 ,肌肤津润汗出 ,是阴盛

    阳衰 ,虚阳外越之象。若大汗淋漓 ,发润肤凉是阳气

    将脱之危候 ,不易挽回。只有在汗出津润而头发不

    湿的情况下 ,急下附子回阳固脱 ,方有生机。

    恽铁樵认为少阴证 ,附子固然可以挽回 ,然限于

    脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其

    一者 ,即属难治 ,有其二则预后不良。他将亡阳过程

    分为四个阶段:第一、腕背与手背先冷 ,此为亡阳之

    征兆;第二、手腕肤凉 ,全手皆凉 ,此为亡阳之证 ,用

    附子最有效;第三、四肢逆冷 ,冷过肘膝 ,此为亡阳危

    侯 ,急进附子 ,犹可转机;第四 ,体温外散 ,肌肤冷 ,涣

    汗出 ,此时阳气已绝 ,再用附子难以挽回。笔者认

    为 ,这些经验十分宝贵。以上各家各有见地 ,综合一

    下 ,笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面

    归纳更有条理。

    2 剂 量

    张仲景用附子 ,生者用于回阳救逆 ,炮者用于温

    经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量 ,一般用 1 枚 ,中等量 2 枚 ,最多则用 3 枚。按 1 枚 20～25g计算 ,也不过 80g左右。

    四川王渭川先生认为: “熟附片必用至 60g方有

    疗效。”

    火神派诸家用附子多为大剂量 ,祝味菊用附子

    少则 12～15g ,多则 30g。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在 30 克以上 ,尤以吴佩衡、范中林

    用量更是惊人 ,多至 100g、 200g、 300g ,最多用至

    450g ,笔者先前作过介绍。其附子用量 ,确有过人胆

    识 ,至今在云南等地仍有一定影响 ,据云南楚雄州中

    医院王慕尼先生介绍: “目前云南习用附子往往是大

    剂量(100～250g) ,且煎煮时间达四五小时。”但王慕

    尼本人却“与此相反” ,行医迄今近五十年 ,每用附子

    都基本上是小剂量(10～20g) ,冷水快速煨 ,临床证

    明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其

    理由是考仲景运用附子 ,最大剂量是“附子三枚” ,按

    1枚 20～25g 计算 ,也不过 80g 左右;中等量 2 枚;

    一般量是 1 枚( 《长江医话》 ) 。

    编辑:李 立

    收稿日期:2004 - 03 - 03

    作者简介:高松(1957 - ) ,男,辽宁大连人,副主任药师,主要从事中医药教学与研究。

    莶草与金挖耳的鉴别

    高 松1

    ,李欣海2

    ,宋晓静3

    (11大连大学医学院 ,辽宁 大连 116622 ;21大连市中山区医院 ,辽宁 大连 116013 ;

    31鞍山市第二人民医院 ,辽宁 鞍山 114014)

    关键词: 莶草;金耳草;鉴定

    中图分类号:R284 文献标识码:B 文章编号:1000 - 1719(2004) 11 - 0959 - 01

    莶草为常用中药 ,具有祛风湿 ,通经络 ,清热

    解毒的作用。中国药典规定正品为菊科植物 莶

    Siegesbeckia orientalis L. 腺梗 莶 S. pubescens

    Makino 毛梗 莶 S. glabrescens Makino 的地上部

    分。最近我市发现 莶草的伪品在销售。经专家对

    原植物鉴定 ,为同科植物金挖耳 Carpesium divarica2

    tum Sieb. et Zucc.的地上部分。据《中药大辞典》记

    载 ,金挖耳的功能为清热解毒 ,主要治疗感冒、头痛、咽喉肿痛等症 ,可单独为药 ,不能作为 莶草使用。

    因此 ,笔者从植物形态和药材的形状特征二方面介

    绍如下。

    1 植物形态

    金挖耳:多年生草本 ,高 30～100cm ,全株被白

    色柔毛 ,茎直立 ,节略膨大 ,叶互生。基生叶花前枯

    萎 ,茎生叶大 ,卵状长圆形 ,长 10～15cm ,宽 5～

    7cm ,边缘具锯齿 ,上表面深绿色 ,具基部膨大成球

    状的柔毛 ,下表面淡绿色 ,具白色短柔毛 ,具叶柄;茎

    上部叶渐小 ,近无柄。头状花序 ,单生于茎顶或分枝

    顶端 ,下垂 ,径约 1～116cm ;苞叶 3～5 片 ,披针形 ,其中有两片较大;总苞片卵状球形;总苞片 4 层 ,外

    层长披针形 ,内层卵圆状披针形 ,膜质;花黄色 ,全部

    管状 ,外面几层为雌性 ,中央为两性。瘦果线形。

    腺梗 莶:茎上部分枝 ,全株被开展的白色长柔

    毛和糙毛。叶对生 ,主脉三出 ,圆锥花序 ,总花梗长 ,密被黑褐或黑色具腺柄毛和长柔毛;总苞两层 ,叶

    质 ,背部密生紫褐色头状具柄腺毛 ,外层线状匙形 ,具舌状花和管状花。瘦果倒卵形 ,4 棱。

    毛梗 莶:花梗和分枝的上部不具腺毛而被短

    柔毛 ,叶边缘有规则的锯齿。

    2 药材特征

    金挖耳:干燥的全草 ,茎较长 ,30～70cm ,幼嫩

    处被白色柔毛 ,灰绿色或暗棕色 ,断面黄白色 ,髓部

    宽大 ,白色 ,多中空。叶互生 ,叶片多皱缩破碎 ,暗绿

    色 ,完整的叶经水泡后 ,展开 ,呈长卵圆形 ,边缘具不

    整齐的锯齿。枝顶或分枝常带有头状花序 ,下垂 ,苞

    叶残留或破碎;总苞球形或卵状球形 ,4 层 ,膜质:管

    状花暗褐色或暗棕色。味涩。

    莶草:茎略呈方形 ,节明显 ,略膨大。叶对生 ,叶片两面被白色柔毛 ,尤以叶脉多 ,主脉三出。总苞

    两层 ,叶质 ,外层线状匙形 ,背部密生紫褐色头状具

    柄腺毛 ,具黄色的头状花序。味微苦。

    编辑:李兴宜

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    第31 卷 第11 期

    2004 年11 月 辽 宁 中 医 杂 志 L IAONINGJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

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    Nov. ,2004

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