示例：2011年4月，在北京市朝阳区已对35位中小学心理教师进行了开放式问卷调查，通过分析，搜集到了6个因子包含80条关于影响因素的陈述，见表1。

    表1 维度、陈述内容及在问卷中对应的题号

    根据80项因素对心理教师工作胜任力的影响程度(影响非常大、影响比较大、影响一般、影响比较小、基本没影响)，进行等级评定，初步编制出了《心理教师工作胜任力影响因素调查问卷》(讨论稿)。

    心理教师工作胜任力影响因素调查问卷

    编号：_______________

    尊敬的老师：

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