KEYWORDS Warfarin； Pharmacogenomics； Individualized anticoagulation； Clinical pharmacist； Lower extremities venous thrombosis； Pulmonary arterial thromboembolism

    静脉血栓栓塞(VTE)可表现为深静脉血栓形成(DVT)或肺动脉血栓栓塞症(PTE)，或二者同时存在，具有发病率及病死率均较高的特点，已成为危害人类健康的主要心血管疾病之一[1]。华法林是目前临床常用的口服抗凝药，已广泛用于DVT及PTE的抗凝治疗，但华法林安全范围窄，抗凝剂量可受基因多态性等遗传因素及非遗传因素的影响而存在明显的个体差异[2]。有研究表明，先天性华法林抵抗的患者需要服用高出平均5～20倍的剂量才能达到抗凝效果[3]。因此，应用华法林需根据患者的个体差异实施个体化抗凝治疗，从而达到提高抗凝效果及降低治疗风险的目的。为此，本研究通过介绍临床药师基于药物基因组学参与1例下肢静脉血栓伴PTE患者的华法林个体化抗凝方案制定和用药监护，探讨临床药师在个体化抗凝治疗中的作用 ......