3 用药指导及出院教育

    华法林疗效存在个体差异的原因除了遗传因素外，还有环境因素，包括药物、饮食、各种疾病状态等，这些因素均可改变华法林的药动学特征[7]。临床药师为该患者提供了详细的华法林抗凝治疗用药教育材料，告知其不能随便停药，应每日服用1次，且需在每日晚上同一時间服药，饭前、饭后均可[8]。

    华法林的不良反应主要包括出血不良反应和非出血不良反应。轻微的出血不良反应可表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、月经过多等；严重的出血可出现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血[9]。因此，临床药师告知患者不良反应的监测方法，指导其学会自我保护以预防出血：(1)告知增强和减弱华法林疗效的食物、药物及其他因素，如吸烟、饮酒会加快华法林的代谢，服用华法林的患者应尽量戒烟并避免酗酒；(2)告知疾病和身体情况的变化对华法林的影响等注意事项；(3)临床药师通过日常与患者沟通交流得知，该患者有食用大蒜的习惯，大蒜可抗凝，降低血小板聚集度[10]。因此，临床药师嘱咐患者在服用华法林期间应避免食用大蒜；(4)告知患者按时复查INR和PT ......