血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的研究进展(1)
【关键词】颅内动脉瘤；血管内栓塞术；介入手术
中图分类号：R651.12 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.030
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm，IA)是临床常见的、危险性较大的脑血管疾病之一，发病仅次于高血压性脑出血和脑梗死，致病率为3.6%～6%，且多好发于女性，年龄越大，发病率越高[1]。目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要有血管内栓塞(intravascular embolization，IE)和开颅夹闭术(microsurgical clipping，MC)两种。随着栓塞技术的不断提高和栓塞材料的改良，IE使颅内动脉瘤的治疗由巨创到微创，由难治到易治，变不可治为可治，与开颅手术夹闭术相辅相成，成为不可或缺的治疗方式。现将IE治疗IA的研究进展综述如下。
1颅内动脉瘤及其治疗概况
IA是指部分颅内血管发育异常形成的一种瘤样突起的现象，其形成原因和发病机制目前仍不明确，主要考虑与先天性动脉管壁缺陷、血管内压力增加、动脉粥样硬化及血管炎等因素有关[2]。IA主要好发于脑底动脉环(Willis环)周围，大部分出现在大血管分叉处，其中以颈内动脉-后交通支最为常见，可表现为蛛网膜下腔出血、脑实质内或脑室内出血。IA自发破裂的概率较小，但是发生破裂后短期内再破裂的概率就会明显增大，属于神经外科危急重症之一，可引起颅内压急剧升高，若诊治不及时，可能会导致大出血甚至死亡。在过去的20年里，开颅夹闭手术在IA的手术中具有极其重要的历史地位，随着社会的不断进步，无论在欧美国家还是在亚洲国家，介入治疗的发展日新月异，新的技术和产品不断出现，治疗的安全性及有效性不断提高，颅内动脉瘤的IE治疗已成为主要发展趋势。与开颅夹闭手术比较，IE治疗IA的成功率在不断提高，其主要并发症，即再出血的发生率以每年0.12%～0.24%的速度下降[3]，充分体现了它在治疗上的优势，当然，对于不同的患者，临床医生应采取个体化治疗方案，有些IA患者适合手术夹闭，有些则只适合IE，但也有两种方法都适合的情况存在，故复合手术室应运而生，为IA的手术治疗提供了便捷。选择合理有效的手术方式对治疗IA具有重要的临床意义，2013版推荐意见指出[4]：对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入栓塞的动脉瘤患者，推荐行血管内介入栓塞治疗。对于大脑中动脉瘤的诊疗，指南则推荐开颅夹闭术作为首选治疗方式，但指南同时指出，因缺乏高质量的临床随机对照试验，对于大脑中动脉瘤治疗的最佳选择是开颅夹闭还是血管内栓塞，目前仍存在争议[5]。
2IE治疗IA的适应证及安全性
2.1适应证血管内栓塞治疗是通过对颅内动脉瘤血管进行栓塞处理，有效孤立其血液循环，达到较好的预防动脉瘤出血或再出血的目的，从而降低患者致残率和死亡风险。因其具有良好的栓塞率和安全性，目前已成为治疗IA的重要方法之一。医学界普遍认为，血管内栓塞技术的适应证主要有[6]：(1)梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；(2)颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉的颅内巨大动脉瘤；(3)进行手术夹闭后疗效不明显甚至复发的患者；(4)由于自身身体情况无法接受手术治疗。随着介入技巧和经验的不断积累，以及特殊介入材料(支架、球囊等)不断改进，大部分颅内动脉瘤均可以考虑行血管内栓塞治疗，尤其是对于开颅手术难度系数高、高危因素多或后循环动脉瘤(如基底动脉瘤)、高龄、手术耐受程度低(如肝肾功能不全、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级)或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等，推荐血管内栓塞作为首选治疗方案。
2.2安全性与有效性IA首次破裂出血患者病死率为20%～30%，再次出血的病死率为50%～70%[7]，血管内栓塞技术用于治疗IA在临床上已被广泛认可和推广，目前重点关注的目标及研究方向是如何更科学地选择治疗方式，以及选取最佳治疗时机。Nasser等[8]研究发现在动脉瘤破裂24～48 h内接受IE治疗的患者病死率仅为5.3%，发病1周内接受治疗病死率为10.0%，由此可见，IA破裂后越早接受IE治疗，病死率越低。而选择接受保守治疗的动脉瘤破裂患者，其两周内发生再出血的概率为20%～50%，病死率高达85%。吴京等人[9]认为，横径为4.7 mm是颅内动脉瘤破裂临界值，但这并不意味着横径小于4.7 mm的动脉瘤不会发生破裂出血，往往横径小的动脉瘤在临床会更不安全，因为没有症状易被忽略，所以一旦发现患者存在未破裂的动脉瘤，应该给予高度关注及密切随访，必要时采取相应的治疗措施。IE作为一项介入性手术不可避免存在发生并发症的风险，其相关并发症有动脉瘤破裂出血、脑缺血、脑血栓形成、脑梗死，以及与支架相关的并发症，如支架移位、塌陷及变形和血管内狭窄等。同时，还存在一定程度的缺陷，如术后易复发、不能解除巨大动脉瘤或者颅内血肿所产生的占位性效应，对于严重脑血管痉挛、脑肿胀程度重、颅内高压等患者IE可能并不适用，临床医师在治疗方式和治疗时机的选择上，应根据患者的实际病情及耐受程度决策。国外学者[10]对120例患者131个动脉瘤行血管内栓塞治疗方式进行前瞻性研究，发现手术并发症发生率为13.7%，同时应用支架辅助栓塞的患者并发症发生率更高，术后复发率为15.6%，复发的主要危险因素为大型动脉瘤，其中有7.6%的患者进行了再治疗。Chalouhi等[11]报道支架辅助栓塞动脉瘤采用替罗非班抗凝时血管栓塞事件的发生率为13.4%，颅内出血的发生率为6%。支架辅助动脉瘤栓塞是治疗复杂动脉瘤的有效方法之一，但支架的促凝性可能会形成支架内血栓栓塞事件，术前、术后规范的抗血小板治疗是保证手术安全的重要因素之一。国内学者普遍认为颅内动脉瘤患者应用替罗非班于支架辅助动脉瘤栓塞，术后随访未出现新发脑梗死、出血和血栓事件。但Gory等[10]却认为支架辅助栓塞后常规应用抗血小板药物，可能会增加并发出血的风险，支架的置入增加并发症的發生概率，主要原因可能与颅内动脉瘤的形态、位置及操作技术难度相关，一些辅助器械可能会降低动脉瘤复发率，但也可能增加术后并发症发生的风险。因此，不断改进栓塞材料的功能和提高操作技术，提高血管内栓塞治疗的安全性和有效性，是当前研究的重大方向之一。, http://www.100md.com(黄华东 黄海能)
中图分类号：R651.12 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.030
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm，IA)是临床常见的、危险性较大的脑血管疾病之一，发病仅次于高血压性脑出血和脑梗死，致病率为3.6%～6%，且多好发于女性，年龄越大，发病率越高[1]。目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要有血管内栓塞(intravascular embolization，IE)和开颅夹闭术(microsurgical clipping，MC)两种。随着栓塞技术的不断提高和栓塞材料的改良，IE使颅内动脉瘤的治疗由巨创到微创，由难治到易治，变不可治为可治，与开颅手术夹闭术相辅相成，成为不可或缺的治疗方式。现将IE治疗IA的研究进展综述如下。
1颅内动脉瘤及其治疗概况
IA是指部分颅内血管发育异常形成的一种瘤样突起的现象，其形成原因和发病机制目前仍不明确，主要考虑与先天性动脉管壁缺陷、血管内压力增加、动脉粥样硬化及血管炎等因素有关[2]。IA主要好发于脑底动脉环(Willis环)周围，大部分出现在大血管分叉处，其中以颈内动脉-后交通支最为常见，可表现为蛛网膜下腔出血、脑实质内或脑室内出血。IA自发破裂的概率较小，但是发生破裂后短期内再破裂的概率就会明显增大，属于神经外科危急重症之一，可引起颅内压急剧升高，若诊治不及时，可能会导致大出血甚至死亡。在过去的20年里，开颅夹闭手术在IA的手术中具有极其重要的历史地位，随着社会的不断进步，无论在欧美国家还是在亚洲国家，介入治疗的发展日新月异，新的技术和产品不断出现，治疗的安全性及有效性不断提高，颅内动脉瘤的IE治疗已成为主要发展趋势。与开颅夹闭手术比较，IE治疗IA的成功率在不断提高，其主要并发症，即再出血的发生率以每年0.12%～0.24%的速度下降[3]，充分体现了它在治疗上的优势，当然，对于不同的患者，临床医生应采取个体化治疗方案，有些IA患者适合手术夹闭，有些则只适合IE，但也有两种方法都适合的情况存在，故复合手术室应运而生，为IA的手术治疗提供了便捷。选择合理有效的手术方式对治疗IA具有重要的临床意义，2013版推荐意见指出[4]：对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入栓塞的动脉瘤患者，推荐行血管内介入栓塞治疗。对于大脑中动脉瘤的诊疗，指南则推荐开颅夹闭术作为首选治疗方式，但指南同时指出，因缺乏高质量的临床随机对照试验，对于大脑中动脉瘤治疗的最佳选择是开颅夹闭还是血管内栓塞，目前仍存在争议[5]。
2IE治疗IA的适应证及安全性
2.1适应证血管内栓塞治疗是通过对颅内动脉瘤血管进行栓塞处理，有效孤立其血液循环，达到较好的预防动脉瘤出血或再出血的目的，从而降低患者致残率和死亡风险。因其具有良好的栓塞率和安全性，目前已成为治疗IA的重要方法之一。医学界普遍认为，血管内栓塞技术的适应证主要有[6]：(1)梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；(2)颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉的颅内巨大动脉瘤；(3)进行手术夹闭后疗效不明显甚至复发的患者；(4)由于自身身体情况无法接受手术治疗。随着介入技巧和经验的不断积累，以及特殊介入材料(支架、球囊等)不断改进，大部分颅内动脉瘤均可以考虑行血管内栓塞治疗，尤其是对于开颅手术难度系数高、高危因素多或后循环动脉瘤(如基底动脉瘤)、高龄、手术耐受程度低(如肝肾功能不全、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级)或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等，推荐血管内栓塞作为首选治疗方案。
2.2安全性与有效性IA首次破裂出血患者病死率为20%～30%，再次出血的病死率为50%～70%[7]，血管内栓塞技术用于治疗IA在临床上已被广泛认可和推广，目前重点关注的目标及研究方向是如何更科学地选择治疗方式，以及选取最佳治疗时机。Nasser等[8]研究发现在动脉瘤破裂24～48 h内接受IE治疗的患者病死率仅为5.3%，发病1周内接受治疗病死率为10.0%，由此可见，IA破裂后越早接受IE治疗，病死率越低。而选择接受保守治疗的动脉瘤破裂患者，其两周内发生再出血的概率为20%～50%，病死率高达85%。吴京等人[9]认为，横径为4.7 mm是颅内动脉瘤破裂临界值，但这并不意味着横径小于4.7 mm的动脉瘤不会发生破裂出血，往往横径小的动脉瘤在临床会更不安全，因为没有症状易被忽略，所以一旦发现患者存在未破裂的动脉瘤，应该给予高度关注及密切随访，必要时采取相应的治疗措施。IE作为一项介入性手术不可避免存在发生并发症的风险，其相关并发症有动脉瘤破裂出血、脑缺血、脑血栓形成、脑梗死，以及与支架相关的并发症，如支架移位、塌陷及变形和血管内狭窄等。同时，还存在一定程度的缺陷，如术后易复发、不能解除巨大动脉瘤或者颅内血肿所产生的占位性效应，对于严重脑血管痉挛、脑肿胀程度重、颅内高压等患者IE可能并不适用，临床医师在治疗方式和治疗时机的选择上，应根据患者的实际病情及耐受程度决策。国外学者[10]对120例患者131个动脉瘤行血管内栓塞治疗方式进行前瞻性研究，发现手术并发症发生率为13.7%，同时应用支架辅助栓塞的患者并发症发生率更高，术后复发率为15.6%，复发的主要危险因素为大型动脉瘤，其中有7.6%的患者进行了再治疗。Chalouhi等[11]报道支架辅助栓塞动脉瘤采用替罗非班抗凝时血管栓塞事件的发生率为13.4%，颅内出血的发生率为6%。支架辅助动脉瘤栓塞是治疗复杂动脉瘤的有效方法之一，但支架的促凝性可能会形成支架内血栓栓塞事件，术前、术后规范的抗血小板治疗是保证手术安全的重要因素之一。国内学者普遍认为颅内动脉瘤患者应用替罗非班于支架辅助动脉瘤栓塞，术后随访未出现新发脑梗死、出血和血栓事件。但Gory等[10]却认为支架辅助栓塞后常规应用抗血小板药物，可能会增加并发出血的风险，支架的置入增加并发症的發生概率，主要原因可能与颅内动脉瘤的形态、位置及操作技术难度相关，一些辅助器械可能会降低动脉瘤复发率，但也可能增加术后并发症发生的风险。因此，不断改进栓塞材料的功能和提高操作技术，提高血管内栓塞治疗的安全性和有效性，是当前研究的重大方向之一。, http://www.100md.com(黄华东 黄海能)