内镜下治疗甲状腺疾病研究进展(1)
[关键词] 甲状腺； 内镜甲状腺手术
[中图分类号] R322.5+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-349-01
甲状腺疾病是普外科一种常见疾病，而且大部分患者为年轻女性，手术切除是治疗甲状腺疾病的有效手段之一，传统的甲状腺手术需要通过颈部切口进行，在颈部造成约6-8cm永久性且显而易见的切口疤痕，往往给患者带来“局部毁容性”打击。这不仅影响了中青年女性的容貌，而且在心理上产生巨大的阴影。内镜甲状腺手术切口设计在躯体隐蔽处，使术后颈部无疤痕，美容效果好，符合患者的心理要求，这是开展腔镜甲状腺手术的最大优点，现将其做一综述。
1 发展史 自从1986年腹腔镜胆囊切除术问世以来，微创技术在外科各个领域飞速发展。1996年Gagner[1]成功地进行了首例内镜甲状旁腺次全切除术，提出了甲状腺手术新思路；1997年Huscher[2]功地进行了世界上首例腔镜甲状腺腺叶切术；1998年Miccoli[3]报道了微创电视辅助下甲状腺切除术，Ikeda[4]报道了腋窝径路内镜甲状腺手术；2001年仇明、杜景平、罗键、胡三元等[5-8]在国内率先开展了颈部无疤痕内镜甲状腺腺瘤切除术。随着经验的积累、手术径路的不断改进以及手术器械的不断更新，内镜甲状腺切除术已在国内外逐步开展起来。
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2 手术适应证和禁忌证
2.1 手术适应证包括 (1)结节性甲状腺肿伴或不伴囊性增生。(2)甲状腺腺瘤。(3)单纯性甲状腺肿。(4)Ⅱ度肿大的原发或继发甲状腺功能亢进。对于上述良性结节，意大利Miccoli等[9]分析其完成的800多例内镜辅助甲状腺切除术后，建议最大直径应<30mm或体积不超出25 ml(超声计算：长×宽×高×π/6)，而Ruggieri等[10]报道可放宽至50ml并不增加并发症。对于甲状腺功能亢进的病人体积应<20ml可以有效地降低中转率和并发症。(5)无淋巴结转移，无局部侵犯的低度恶性乳头状腺癌。Rege[11]认为内镜甲状腺手术切口过小、手术操作空间较狭窄，易导致肿瘤破裂或残留，继发种植性转移，不适合于甲状腺癌。但Lombardi等[12]的随机对照研究表明，内镜辅助甲状腺手术也未有肿瘤包膜的破裂及肿瘤组织的残留，证实了其安全性RET基因突变携带者的预防性切除。
2.2 禁忌证包括 全身状况差；有严重的心、肝、肾等疾病不能耐受手术和麻醉；晚期甲状腺癌需根治或扩大根治以及淋巴结清扫。颈部放射治疗史、甲状腺炎病史、再次手术和肿块过大(如≥4cm)列为相对禁忌证。
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3 内镜下甲状腺的术式
3.1 颈部小切口径路(内镜辅助甲状腺手术) 手术选择全麻，患者为仰卧截石位，主刀及第一助手分立左右双侧，持镜者站于下方，切口取胸骨切迹上方2cm左右，与皮纹一致，切口长度均为1.5cm，分离至颈深筋膜，遂上下钝性分离，上至甲状软骨，向下分离皮瓣达1cm宽度即可。切开颈白线，显露甲状腺被膜，将甲状腺拉钩向患侧方牵拉颈前肌群，建立操作空间，并显露甲状腺于视野中。首先在直视下钝性加锐性分离甲状腺中下部，离断甲状腺中静脉及下极血管，这里可直视下手法结扎血管，如空间狭小，可上钛夹，如有超声刀设备，直接离断止血，最为快速有效。腺体上极血管处理相对困难，空间更为狭小及深暗，借助内镜放大作用，术野清晰可见，用剥离器、分离钳游离出腺体上极及血管，与其他可疑细小出血点均可用超声刀离断，有效防止出血。血管钳或中线“8”字捆扎腺体及肿块组织并向下牵拉甲状腺将十分有助于上极组织的暴露，并保持张力，带来操作上的便利。最后，游离甲状腺背侧、峡部及甲状腺悬韧带与常规手术无异，可直视或内镜下交替操作，超声刀及血管钳离断结扎均可。需注意甲状旁腺及喉返神经的保护。因切口短小，有时切下肿块的取出亦费周折。由于术野创伤小，止血严密，所有患者均不放置引流，伤口可吸收线皮内缝合[13]。
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3.2 胸乳径路 患者仰卧位两腿分开，颈肩部稍垫高，术者站在患者两腿之间。气管插管全麻。生理盐水500ml入肾上腺素lmg配成“膨胀液”。在乳沟区胸骨前中作1.2cm的皮肤横切口，用注射器将150ml-300ml“膨胀液”用专用注水针由小口向上拟皮下分离的皮下注射，用特制的无损伤下分离棒从小切口进入皮下层，由中间向两边呈扇形依次穿刺胸前壁皮下预分离围，用纱布条从体外从小切口挤出“膨胀液”。胸前切口处置入套管及直径10mm 30o内镜，注入力6mmHg(lmmHg=0.133kPa)为的CO2气体，然后在左右乳晕上边缘各做一5mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，超声刀在颈阔肌深面分离，上达甲状软骨，两侧到胸锁乳突肌外侧。用超声切刀开颈白线，切断舌骨下肌群显露甲状腺；或由颈外用4号丝线缝入皮瓣进入手术空间，在需要显露的腺体同侧舌骨下肌肉层上进行八字缝合后，后穿过皮瓣缝合出体外，助手进行体外牵引悬吊骨下肌肉层，帮助显露甲状腺。手术全程在内镜下进行。甲状腺腺瘤切除，超声刀直接将结节及周围部分腺体切除。甲状腺全切除术中，先用超声刀切开甲状腺峡部，离断Berry韧带，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断，若腺体大，可在颈外用丝线缝吊牵引；接着从下外侧向上游离甲状腺，超声刀切断甲状腺中静脉，用无损抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，将甲状腺直接切开切开到上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，切除的标本放在标本袋取出。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状切除后先取出，再切除右侧甲状腺。甲状腺创面不需要缝合，0号可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从对侧乳晕切口引出[14]。
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3.3 腋窝乳晕径路 气管内插管全麻，仰卧、颈部过伸体位，患侧上肢悬吊固定于麻醉头架上，术者位于病人的患侧。术前标记甲状腺结节、胸锁乳突肌内侧缘、胸骨切迹、锁骨以及所要分离工作空间的体表投影，标记3个trocar穿刺孔的位置。穿刺孔大小分别为5、5、10mm。3个穿刺孔有2个位于腋窝、1个位于乳晕上缘(腋窝-乳晕途径)或者3个穿刺孔均位于腋窝(完全经腋窝途径)。将含肾上腺素的生理盐水(1mg∶500ml)注射于所要分离工作空间的皮下，使用组织剪经穿刺孔锐性分离皮下，建立部分工作空间。放置trocar，CO2灌注压力6-8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，内镜下使用超声刀沿颈阔肌深面分离胸前和颈前间隙，建立工作空间(范围内达胸锁乳突肌内侧缘，外达胸锁乳突肌外侧缘，上达甲状软骨水平，下达锁骨下4-6cm)。分离胸锁乳突肌与颈前肌之间的间隙，显露颈前肌的侧方，沿肌纤维的方向纵行切开颈前肌即可显露患侧甲状腺。助手使用弯钳将颈前肌向前方牵拉，超声刀紧贴甲状腺固有膜分离，可以充分显露甲状腺上、下极，充分游离甲状腺。找到甲状腺结节后，超声刀直接切除，或行患侧甲状腺次全切除术，需要切断的甲状腺血管均使用超声刀凝闭，需保留甲状腺后被膜。标本置入标本袋后从腋窝10 mm的穿刺孔取出，术中常规送冰冻切片病理检查。冲洗创面，经腋窝5mm穿刺孔留置负压引流管，去除器械，皮内缝合切口[15]。
4 内镜下甲状腺切除术常见并发症, http://www.100md.com(沙力木.库努斯,段绍斌)
[中图分类号] R322.5+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-349-01
甲状腺疾病是普外科一种常见疾病，而且大部分患者为年轻女性，手术切除是治疗甲状腺疾病的有效手段之一，传统的甲状腺手术需要通过颈部切口进行，在颈部造成约6-8cm永久性且显而易见的切口疤痕，往往给患者带来“局部毁容性”打击。这不仅影响了中青年女性的容貌，而且在心理上产生巨大的阴影。内镜甲状腺手术切口设计在躯体隐蔽处，使术后颈部无疤痕，美容效果好，符合患者的心理要求，这是开展腔镜甲状腺手术的最大优点，现将其做一综述。
1 发展史 自从1986年腹腔镜胆囊切除术问世以来，微创技术在外科各个领域飞速发展。1996年Gagner[1]成功地进行了首例内镜甲状旁腺次全切除术，提出了甲状腺手术新思路；1997年Huscher[2]功地进行了世界上首例腔镜甲状腺腺叶切术；1998年Miccoli[3]报道了微创电视辅助下甲状腺切除术，Ikeda[4]报道了腋窝径路内镜甲状腺手术；2001年仇明、杜景平、罗键、胡三元等[5-8]在国内率先开展了颈部无疤痕内镜甲状腺腺瘤切除术。随着经验的积累、手术径路的不断改进以及手术器械的不断更新，内镜甲状腺切除术已在国内外逐步开展起来。
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2 手术适应证和禁忌证
2.1 手术适应证包括 (1)结节性甲状腺肿伴或不伴囊性增生。(2)甲状腺腺瘤。(3)单纯性甲状腺肿。(4)Ⅱ度肿大的原发或继发甲状腺功能亢进。对于上述良性结节，意大利Miccoli等[9]分析其完成的800多例内镜辅助甲状腺切除术后，建议最大直径应<30mm或体积不超出25 ml(超声计算：长×宽×高×π/6)，而Ruggieri等[10]报道可放宽至50ml并不增加并发症。对于甲状腺功能亢进的病人体积应<20ml可以有效地降低中转率和并发症。(5)无淋巴结转移，无局部侵犯的低度恶性乳头状腺癌。Rege[11]认为内镜甲状腺手术切口过小、手术操作空间较狭窄，易导致肿瘤破裂或残留，继发种植性转移，不适合于甲状腺癌。但Lombardi等[12]的随机对照研究表明，内镜辅助甲状腺手术也未有肿瘤包膜的破裂及肿瘤组织的残留，证实了其安全性RET基因突变携带者的预防性切除。
2.2 禁忌证包括 全身状况差；有严重的心、肝、肾等疾病不能耐受手术和麻醉；晚期甲状腺癌需根治或扩大根治以及淋巴结清扫。颈部放射治疗史、甲状腺炎病史、再次手术和肿块过大(如≥4cm)列为相对禁忌证。
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3 内镜下甲状腺的术式
3.1 颈部小切口径路(内镜辅助甲状腺手术) 手术选择全麻，患者为仰卧截石位，主刀及第一助手分立左右双侧，持镜者站于下方，切口取胸骨切迹上方2cm左右，与皮纹一致，切口长度均为1.5cm，分离至颈深筋膜，遂上下钝性分离，上至甲状软骨，向下分离皮瓣达1cm宽度即可。切开颈白线，显露甲状腺被膜，将甲状腺拉钩向患侧方牵拉颈前肌群，建立操作空间，并显露甲状腺于视野中。首先在直视下钝性加锐性分离甲状腺中下部，离断甲状腺中静脉及下极血管，这里可直视下手法结扎血管，如空间狭小，可上钛夹，如有超声刀设备，直接离断止血，最为快速有效。腺体上极血管处理相对困难，空间更为狭小及深暗，借助内镜放大作用，术野清晰可见，用剥离器、分离钳游离出腺体上极及血管，与其他可疑细小出血点均可用超声刀离断，有效防止出血。血管钳或中线“8”字捆扎腺体及肿块组织并向下牵拉甲状腺将十分有助于上极组织的暴露，并保持张力，带来操作上的便利。最后，游离甲状腺背侧、峡部及甲状腺悬韧带与常规手术无异，可直视或内镜下交替操作，超声刀及血管钳离断结扎均可。需注意甲状旁腺及喉返神经的保护。因切口短小，有时切下肿块的取出亦费周折。由于术野创伤小，止血严密，所有患者均不放置引流，伤口可吸收线皮内缝合[13]。
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3.2 胸乳径路 患者仰卧位两腿分开，颈肩部稍垫高，术者站在患者两腿之间。气管插管全麻。生理盐水500ml入肾上腺素lmg配成“膨胀液”。在乳沟区胸骨前中作1.2cm的皮肤横切口，用注射器将150ml-300ml“膨胀液”用专用注水针由小口向上拟皮下分离的皮下注射，用特制的无损伤下分离棒从小切口进入皮下层，由中间向两边呈扇形依次穿刺胸前壁皮下预分离围，用纱布条从体外从小切口挤出“膨胀液”。胸前切口处置入套管及直径10mm 30o内镜，注入力6mmHg(lmmHg=0.133kPa)为的CO2气体，然后在左右乳晕上边缘各做一5mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，超声刀在颈阔肌深面分离，上达甲状软骨，两侧到胸锁乳突肌外侧。用超声切刀开颈白线，切断舌骨下肌群显露甲状腺；或由颈外用4号丝线缝入皮瓣进入手术空间，在需要显露的腺体同侧舌骨下肌肉层上进行八字缝合后，后穿过皮瓣缝合出体外，助手进行体外牵引悬吊骨下肌肉层，帮助显露甲状腺。手术全程在内镜下进行。甲状腺腺瘤切除，超声刀直接将结节及周围部分腺体切除。甲状腺全切除术中，先用超声刀切开甲状腺峡部，离断Berry韧带，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断，若腺体大，可在颈外用丝线缝吊牵引；接着从下外侧向上游离甲状腺，超声刀切断甲状腺中静脉，用无损抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，将甲状腺直接切开切开到上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，切除的标本放在标本袋取出。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状切除后先取出，再切除右侧甲状腺。甲状腺创面不需要缝合，0号可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从对侧乳晕切口引出[14]。
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3.3 腋窝乳晕径路 气管内插管全麻，仰卧、颈部过伸体位，患侧上肢悬吊固定于麻醉头架上，术者位于病人的患侧。术前标记甲状腺结节、胸锁乳突肌内侧缘、胸骨切迹、锁骨以及所要分离工作空间的体表投影，标记3个trocar穿刺孔的位置。穿刺孔大小分别为5、5、10mm。3个穿刺孔有2个位于腋窝、1个位于乳晕上缘(腋窝-乳晕途径)或者3个穿刺孔均位于腋窝(完全经腋窝途径)。将含肾上腺素的生理盐水(1mg∶500ml)注射于所要分离工作空间的皮下，使用组织剪经穿刺孔锐性分离皮下，建立部分工作空间。放置trocar，CO2灌注压力6-8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，内镜下使用超声刀沿颈阔肌深面分离胸前和颈前间隙，建立工作空间(范围内达胸锁乳突肌内侧缘，外达胸锁乳突肌外侧缘，上达甲状软骨水平，下达锁骨下4-6cm)。分离胸锁乳突肌与颈前肌之间的间隙，显露颈前肌的侧方，沿肌纤维的方向纵行切开颈前肌即可显露患侧甲状腺。助手使用弯钳将颈前肌向前方牵拉，超声刀紧贴甲状腺固有膜分离，可以充分显露甲状腺上、下极，充分游离甲状腺。找到甲状腺结节后，超声刀直接切除，或行患侧甲状腺次全切除术，需要切断的甲状腺血管均使用超声刀凝闭，需保留甲状腺后被膜。标本置入标本袋后从腋窝10 mm的穿刺孔取出，术中常规送冰冻切片病理检查。冲洗创面，经腋窝5mm穿刺孔留置负压引流管，去除器械，皮内缝合切口[15]。
4 内镜下甲状腺切除术常见并发症, http://www.100md.com(沙力木.库努斯,段绍斌)