剖宫产术中胎盘植入的临床治疗探讨(1)
摘要：目的 探讨剖宫产术中胎盘植入保守性治疗的安全性及有效性。方法 对2009年1月～2013年12月内蒙古兴安盟人民医院共收治47例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其安全性，分析其临床应用价值。结果 1例穿透性胎盘植入致失血性休克行子宫切除。4例胎盘植入病灶清除术。24例胎盘植入病灶切除后缝合止血，保守治疗成功。8例胎盘植入行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血术，保守治疗成功。10例胎盘植入行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血加子宫背带式缝合术保守治疗成功。结论 根据病情，以个体化原则制定不同方案，大多数胎盘植入患者可行胎盘植入病灶切除术，保留子宫。宫腔水囊压迫止血术、子宫背带式缝合术应用指征需要临床进一步探讨。
关键词：胎盘植入；宫腔水囊压迫止血术；子宫背带式缝合术；产后出血
胎盘植入是产科的一种严重并发症，发生率为9.5/10万[1]。近年来，人工流产及剖宫产率的逐年增高，胎盘植入的发病率在过去的50年间增加10倍[2]。处理不当可发生产后出血，严重时危及产妇生命，既往治疗以手术切除子宫为主[3]，对于年轻有保留生育要求的妇女，手术保守治疗避免了生理及心理的创伤，现将我院近年剖宫产手术中开展的胎盘植入病例进行回顾性分析，旨在探讨胎盘植入手术治疗的安全性、有效性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年12月我院收治胎盘植入患者47例。年龄21～43岁，平均年龄(27±8.2)岁，孕周34～41w，初产妇28例，经产妇19例；人工流产史23例，3次以上16例，剖宫产及人工流产史12例，合并前置胎盘6例，剖宫产17例。
1.2方法 ①剖宫产术中发现胎盘部分植入者，采用钳夹、刮匙搔刮或局部病灶楔形切除，以清除胎盘植入病灶；②术中病灶清除后创面依旧出血，进一步行1号可吸收线自粘膜层向深肌层8字间断缝合止血；③创面大缝合止血效果不佳者，缝合子宫切口后，经阴道留置Bakri球囊压迫宫腔，根据孕周情况向Bakri球囊注入350～500ml无菌生理盐水，同时经球囊接入引流管，动态观察宫腔内出血的情况； ④手术中子宫收缩经常规药物无效，留置水囊前可先行子宫背带式缝合术，使子宫被迫收缩后，经阴道留置Bakri球囊止血。
术中清除组织常规送病理，经临床及病例证实为胎盘植入。术后预防感染72h，Bakri球囊术后24h取出。术后监测体温、子宫恶露、血常规，1w复查B超。
, 百拇医药
2 结果
1例穿透性胎盘植入，术中植入面积约占胎盘面积75%，因失血性休克，术中出血大于3000ml，行子宫切除；4例胎盘植入占胎盘面积均小于10%，植入深度为浅肌层，给予钳夹、骚刮清除病灶，术中出血小于100ml；24例胎盘植入病灶占胎盘面积10%～20%，部分植入深度达深肌层，予钳夹、骚刮或病灶切除后，缝合止血，保守治疗成功，术中出血小于200ml。8例胎盘植入病灶面积20%～30%，植入深度达深肌层行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血术，保守治疗成功，术中出血量小于600ml。10例胎盘植入病灶面积40%，植入深度达深肌层行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血加子宫背带式缝合术保守治疗成功，术中出血大于600ml，监测生命体征平稳。术后子宫复旧正常范围，病理回报均为胎盘植入，B超宫腔内膜未见残留胎盘组织样回声。
3 讨论
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入 子宫肌层。任何导致子宫蜕膜发育不良的原因都可能导致其发生，危险因素有剖宫产史、前置胎盘、人流刮宫史、多产、高龄、子宫手术史等[4，5]，胎盘植入的发病原因[6]：①子宫内膜的损伤：人流时刮宫过度，内膜基底层损伤；②胎盘附着部位异常：胎盘附着于子宫下端、子宫颈部及宫角部；③子宫手术史 ：胎盘附着子宫切口疤痕④生育过多。近年来，由于人流术、腹腔镜技术推广-子宫手术史增多、生育政策放宽-2次以上剖宫产史增多，因此胎盘植入风险明显增加，带来产科风险-产后出血、休克、席汉氏综合症、肾衰、呼衰、感染、肺栓塞甚至死亡风险增加。这就要求我们医务人员充分认识胎盘植入的凶险，增强对胎盘植入风险因素的认识，提高对胎盘植入的产前诊断，以减少其发病及降低孕晚期的危害。我们需要做好计划生育宣传，降低人工流产率、严格掌握剖宫产指征。产前检查详细询问病史及提高B超、MRI的影像学诊断经验；对刮宫、剖宫产史者通过B超、MRI进一步了解胎盘与子宫肌层的关系，MRI在诊断胎盘植入具有超声检查所无法得到的资料[7]。文献报道典型胎盘植入B超具有胎盘内漩涡形成，胎盘后间隙部分或全部消失，胎盘附着处子宫肌层菲薄等声像图特征[8]，2007年，Lax等提出胎盘植入的MRI特征表现为子宫轮廓凸出，胎盘内出现异质性信号强度、T2加权相出现黑色条带[9]。结合病史、查体及产前细致的辅助检查，充分的术前准备，产前、产时、及产后各阶段探索各种治疗方法，以尽可能保留子宫。
, 百拇医药
目前手术治疗主要有全子宫切除术或次全子宫切除术以及保守性手术治疗。保守性手术治疗包括胎盘植入小于8cm，深度小于2/3，可选择局部切除；压迫缝合术如B-lynch缝合术；盆腔血管结扎术；适于穿透性胎盘植入的3P法；宫腔填纱或球囊压迫等 [10]，术后辅助药物如甲氨喋呤、米非司酮、天花粉等。前者止血迅速彻底，但生育能力丧失，适用于新生儿存活，无生育要求者，本组资料中有1例患者因出血迅猛，术中生命体征不平稳，胎盘植入面积大于75%行次全子宫切除术，新生儿存活。保守性手术治疗主要适用于剖宫产术中发现胎盘部分植入面积小于50%的病例，对植入的胎盘组织可行钳夹、刮匙搔刮、局部残余灶楔形切除、创面可吸收线8字缝合等方法治疗。本组中有24例患者采用上述方法治疗达到止血效果，保留子宫。
Bakri球囊是2003年问世的一种硅胶树脂组成、长度为54cm，最大容积500ml，专门用于产后出血的双球囊结构，其特点是易于放置和取出，足够长度和容积能够有效压迫宫腔，达到止血目的[11]。此外Bakri的双腔结构，一与宫腔相同管道便于引流宫腔积血，方便观察宫内出血情况。Bakri球囊止血的原理通过注液后的囊内压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫血管闭锁，血栓形成，起到止血的作用，水囊的可缩性及弹性，可使其充分填满宫腔，避免压迫宫腔过紧缺血坏死等并发症[12]。本文中8例胎盘植入行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血术，术后保守成功。在基层医院，受医疗条件的制约，手术中采用钳夹、刮匙搔刮或局部病灶楔形切除胎盘植入病灶，8字间断缝合难以止血，为保留患者的生育功能，球囊止血不失一种简便、快捷的止血方法，也为基层患者的转诊赢得了时间。, 百拇医药(高宏 秦琰 于惠翀 包凤云 王洪娟)
关键词：胎盘植入；宫腔水囊压迫止血术；子宫背带式缝合术；产后出血
胎盘植入是产科的一种严重并发症，发生率为9.5/10万[1]。近年来，人工流产及剖宫产率的逐年增高，胎盘植入的发病率在过去的50年间增加10倍[2]。处理不当可发生产后出血，严重时危及产妇生命，既往治疗以手术切除子宫为主[3]，对于年轻有保留生育要求的妇女，手术保守治疗避免了生理及心理的创伤，现将我院近年剖宫产手术中开展的胎盘植入病例进行回顾性分析，旨在探讨胎盘植入手术治疗的安全性、有效性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年12月我院收治胎盘植入患者47例。年龄21～43岁，平均年龄(27±8.2)岁，孕周34～41w，初产妇28例，经产妇19例；人工流产史23例，3次以上16例，剖宫产及人工流产史12例，合并前置胎盘6例，剖宫产17例。
1.2方法 ①剖宫产术中发现胎盘部分植入者，采用钳夹、刮匙搔刮或局部病灶楔形切除，以清除胎盘植入病灶；②术中病灶清除后创面依旧出血，进一步行1号可吸收线自粘膜层向深肌层8字间断缝合止血；③创面大缝合止血效果不佳者，缝合子宫切口后，经阴道留置Bakri球囊压迫宫腔，根据孕周情况向Bakri球囊注入350～500ml无菌生理盐水，同时经球囊接入引流管，动态观察宫腔内出血的情况； ④手术中子宫收缩经常规药物无效，留置水囊前可先行子宫背带式缝合术，使子宫被迫收缩后，经阴道留置Bakri球囊止血。
术中清除组织常规送病理，经临床及病例证实为胎盘植入。术后预防感染72h，Bakri球囊术后24h取出。术后监测体温、子宫恶露、血常规，1w复查B超。
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2 结果
1例穿透性胎盘植入，术中植入面积约占胎盘面积75%，因失血性休克，术中出血大于3000ml，行子宫切除；4例胎盘植入占胎盘面积均小于10%，植入深度为浅肌层，给予钳夹、骚刮清除病灶，术中出血小于100ml；24例胎盘植入病灶占胎盘面积10%～20%，部分植入深度达深肌层，予钳夹、骚刮或病灶切除后，缝合止血，保守治疗成功，术中出血小于200ml。8例胎盘植入病灶面积20%～30%，植入深度达深肌层行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血术，保守治疗成功，术中出血量小于600ml。10例胎盘植入病灶面积40%，植入深度达深肌层行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血加子宫背带式缝合术保守治疗成功，术中出血大于600ml，监测生命体征平稳。术后子宫复旧正常范围，病理回报均为胎盘植入，B超宫腔内膜未见残留胎盘组织样回声。
3 讨论
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入 子宫肌层。任何导致子宫蜕膜发育不良的原因都可能导致其发生，危险因素有剖宫产史、前置胎盘、人流刮宫史、多产、高龄、子宫手术史等[4，5]，胎盘植入的发病原因[6]：①子宫内膜的损伤：人流时刮宫过度，内膜基底层损伤；②胎盘附着部位异常：胎盘附着于子宫下端、子宫颈部及宫角部；③子宫手术史 ：胎盘附着子宫切口疤痕④生育过多。近年来，由于人流术、腹腔镜技术推广-子宫手术史增多、生育政策放宽-2次以上剖宫产史增多，因此胎盘植入风险明显增加，带来产科风险-产后出血、休克、席汉氏综合症、肾衰、呼衰、感染、肺栓塞甚至死亡风险增加。这就要求我们医务人员充分认识胎盘植入的凶险，增强对胎盘植入风险因素的认识，提高对胎盘植入的产前诊断，以减少其发病及降低孕晚期的危害。我们需要做好计划生育宣传，降低人工流产率、严格掌握剖宫产指征。产前检查详细询问病史及提高B超、MRI的影像学诊断经验；对刮宫、剖宫产史者通过B超、MRI进一步了解胎盘与子宫肌层的关系，MRI在诊断胎盘植入具有超声检查所无法得到的资料[7]。文献报道典型胎盘植入B超具有胎盘内漩涡形成，胎盘后间隙部分或全部消失，胎盘附着处子宫肌层菲薄等声像图特征[8]，2007年，Lax等提出胎盘植入的MRI特征表现为子宫轮廓凸出，胎盘内出现异质性信号强度、T2加权相出现黑色条带[9]。结合病史、查体及产前细致的辅助检查，充分的术前准备，产前、产时、及产后各阶段探索各种治疗方法，以尽可能保留子宫。
, 百拇医药
目前手术治疗主要有全子宫切除术或次全子宫切除术以及保守性手术治疗。保守性手术治疗包括胎盘植入小于8cm，深度小于2/3，可选择局部切除；压迫缝合术如B-lynch缝合术；盆腔血管结扎术；适于穿透性胎盘植入的3P法；宫腔填纱或球囊压迫等 [10]，术后辅助药物如甲氨喋呤、米非司酮、天花粉等。前者止血迅速彻底，但生育能力丧失，适用于新生儿存活，无生育要求者，本组资料中有1例患者因出血迅猛，术中生命体征不平稳，胎盘植入面积大于75%行次全子宫切除术，新生儿存活。保守性手术治疗主要适用于剖宫产术中发现胎盘部分植入面积小于50%的病例，对植入的胎盘组织可行钳夹、刮匙搔刮、局部残余灶楔形切除、创面可吸收线8字缝合等方法治疗。本组中有24例患者采用上述方法治疗达到止血效果，保留子宫。
Bakri球囊是2003年问世的一种硅胶树脂组成、长度为54cm，最大容积500ml，专门用于产后出血的双球囊结构，其特点是易于放置和取出，足够长度和容积能够有效压迫宫腔，达到止血目的[11]。此外Bakri的双腔结构，一与宫腔相同管道便于引流宫腔积血，方便观察宫内出血情况。Bakri球囊止血的原理通过注液后的囊内压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫血管闭锁，血栓形成，起到止血的作用，水囊的可缩性及弹性，可使其充分填满宫腔，避免压迫宫腔过紧缺血坏死等并发症[12]。本文中8例胎盘植入行病灶切除、缝合止血，宫腔内水囊压迫止血术，术后保守成功。在基层医院，受医疗条件的制约，手术中采用钳夹、刮匙搔刮或局部病灶楔形切除胎盘植入病灶，8字间断缝合难以止血，为保留患者的生育功能，球囊止血不失一种简便、快捷的止血方法，也为基层患者的转诊赢得了时间。, 百拇医药(高宏 秦琰 于惠翀 包凤云 王洪娟)