颈部淋巴结选择性清扫治疗乳头状甲状腺癌(1)
摘要：目的 选择性清扫颈部淋巴结治疗甲状腺乳头状癌的治疗效果。方法 回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺癌患者的临床资料，根据治疗方法不同分为两组，观察组27例行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫术，对照组24例仅行原发灶根治术，术后随访至少1年，观察两组淋巴结转移率和术后并发症。结果 观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率31.6%(9/27)显著低于对照组62.0%(15/24)，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为17.1%(5/27)，对照组为16.5%(4/24)，差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 颈部淋巴结选择性清扫有助于降低甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移，且对颈部手术并发症的发生无明显影响。
关键词：甲状腺乳头状癌；选择性颈淋巴结清扫术；淋巴结转移率
甲状腺乳头状癌是临床常见的甲状腺恶性肿瘤之一，手术切除是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。对于颈部淋巴结阳性(cN+)甲状腺癌患者行甲状腺全切除加颈部淋巴结清扫的联合根治术已得到临床共识，但对于早期甲状腺癌患者(特别是颈淋巴结阴性的患者)是否予以颈部淋巴结清扫以及清扫范围和时机等尚无一致结论。目前国内外对早期甲状腺癌患者是否常规行淋巴结清扫尚无统一意见。我们回顾性分析了我院51例早期甲状腺癌患者的临床资料，分析淋巴结清扫的应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。入选标准：符合Kouvaraki等提出的cN0甲状腺癌诊断标准[1]，临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径<2 cm，质地柔软者，影像学检查未见淋巴结或淋巴结最大径1～2 cm，且未见中心性液化坏死及周边强化者，且所有患者均经术后病理证实；均为颈部高复发转移风险者；排除合并心脑肝肾血管等组织器官严重疾病者。所有患者根据时间分为两组，2009年4月～2012年10月为对照组24例，仅行原发灶根治术；2012年10月～2014年3月为观察组27例，行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫。观察组27例，男性10例，女性17例，年龄在15～76岁，平均(42.3±5.5)岁，单发肿瘤20例(72.6%)，多灶性肿瘤7例(27.4%)，肿瘤直径为1.1～6.0cm，平均(1.8±0.5)cm。对照组24例，男性8例，女性16例，年龄在13～72岁，平均(41.7±5.8)岁，单发肿瘤18例(75.1%)，多灶性肿瘤6例(24.9%)，肿瘤直径为1.2～5.8 cm，平均(18±0.4)cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小等基线特征大体一致。
1.2方法 观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫：单侧病灶行该侧腺叶和峡部全部切除同时行同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，对于病灶靠近峡部者，亦将对侧甲状腺中下极一并；双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，术中全程暴露并保护双侧喉返神经。对照组仅行原发灶根治术：单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术，全程局部暴露喉返神经，予以保护。所有手术均由同一术者完成。所有患者术后均常规予以甲状腺素超量抑制内分泌治疗。术后每例患者随访至少1年，观察淋巴结转移率和术后并发症。
1.3判断和评估标准 术后并发症：喉返神经(RLN)暂时性损伤，临床表现声嘶，经纤维喉镜检查证实确有声带固定，6个月内恢复；一过性声音嘶哑；低钙性手足麻木。
1.4统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，比较采用χ2检验，P<0.05则差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者颈部淋巴结转移率比较 所有患者随访1～2年，观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率31.6%(9/27)显著低于对照组62.0%(15/24)，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为17.1%(5/27)，对照组为16.5%(4/24)，二者差异不具有统计学意义(P>0.05)，所有患者均存活。
3讨论
3.1近年来，甲状腺乳头状癌的发病率有逐渐上升的趋势，约占全部甲状腺癌的80%[2]，乳头状癌是一种分化型甲状腺癌，生长缓慢，恶性程度较低，容易转移至颈淋巴结，原发灶小，往往未被察觉时以转移至颈部。但更易发生区域性淋巴结转移。一旦首次治疗对颈部淋巴结处理不当，则容易导致局部复发。因此，淋巴结转移是评价甲状腺癌患者治疗效果的重要预后因素。目前国内对分化型甲状腺癌采取的手术方式主要有全甲状腺切除、近全甲状腺切除、患侧腺叶部分切除或次全切除加颈淋巴结选择性清扫术等几种术式，国外常用的治疗方法为全甲状腺切除或近全甲状腺切除加颈淋巴结选择性清扫术[3]。临床对cN0甲状腺癌患者是否进行颈淋巴结清扫仍存在争论。有学者[4]认为对于该类患者，无论原发病灶是否浸润包膜外，均可暂时不予以颈清扫，以避免给患者带来不必要的损伤，随访时发现淋巴结转移再予以清扫也不会影响预后。也有学者[5]认为一旦原发灶侵及包膜外或中央区(Ⅵ区)呈淋巴结阳性就应予以淋巴结清扫。另有部分学者[6]提出将Ⅵ区及Ⅱ～Ⅴ区淋巴结区分对待，可将Ⅵ区淋巴结转移划入原发灶复发中作为原发灶一并处理。
3.2我们发现很多患者入院时以无症状甲状腺结节就诊，且结节直径较小，一并<2 cm，术前检查细针穿刺病理证实为甲癌，多数属临床Ⅰ期或Ⅱ期，且颈淋巴结检查为阴性。目前，临床对cN0甲状腺癌患者的普遍处理方式为切除甲状腺腺叶，不作颈淋巴结预防性清扫处理。近年来我院开始重视局部淋巴结选择性清扫在该类患者中的应用价值。我们近年来倾向于对cN0甲状腺癌患者不论术中快速病理结果是否阳性，一并进行选择性颈淋巴结清扫术，尤其是中央区(Ⅳ)的淋巴结清扫。考虑到中央区淋巴结转移率一般较高，且如果术后发现颈部淋巴结转移再次手术，因二次手术的粘连造成术中清扫困难，故主动进行一次手术时选择性清扫对降低患者局部淋巴结转移有着积极的意义。, 百拇医药(王海岭 金照凯 王云峰)
关键词：甲状腺乳头状癌；选择性颈淋巴结清扫术；淋巴结转移率
甲状腺乳头状癌是临床常见的甲状腺恶性肿瘤之一，手术切除是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。对于颈部淋巴结阳性(cN+)甲状腺癌患者行甲状腺全切除加颈部淋巴结清扫的联合根治术已得到临床共识，但对于早期甲状腺癌患者(特别是颈淋巴结阴性的患者)是否予以颈部淋巴结清扫以及清扫范围和时机等尚无一致结论。目前国内外对早期甲状腺癌患者是否常规行淋巴结清扫尚无统一意见。我们回顾性分析了我院51例早期甲状腺癌患者的临床资料，分析淋巴结清扫的应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。入选标准：符合Kouvaraki等提出的cN0甲状腺癌诊断标准[1]，临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径<2 cm，质地柔软者，影像学检查未见淋巴结或淋巴结最大径1～2 cm，且未见中心性液化坏死及周边强化者，且所有患者均经术后病理证实；均为颈部高复发转移风险者；排除合并心脑肝肾血管等组织器官严重疾病者。所有患者根据时间分为两组，2009年4月～2012年10月为对照组24例，仅行原发灶根治术；2012年10月～2014年3月为观察组27例，行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫。观察组27例，男性10例，女性17例，年龄在15～76岁，平均(42.3±5.5)岁，单发肿瘤20例(72.6%)，多灶性肿瘤7例(27.4%)，肿瘤直径为1.1～6.0cm，平均(1.8±0.5)cm。对照组24例，男性8例，女性16例，年龄在13～72岁，平均(41.7±5.8)岁，单发肿瘤18例(75.1%)，多灶性肿瘤6例(24.9%)，肿瘤直径为1.2～5.8 cm，平均(18±0.4)cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小等基线特征大体一致。
1.2方法 观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫：单侧病灶行该侧腺叶和峡部全部切除同时行同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，对于病灶靠近峡部者，亦将对侧甲状腺中下极一并；双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，术中全程暴露并保护双侧喉返神经。对照组仅行原发灶根治术：单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术，全程局部暴露喉返神经，予以保护。所有手术均由同一术者完成。所有患者术后均常规予以甲状腺素超量抑制内分泌治疗。术后每例患者随访至少1年，观察淋巴结转移率和术后并发症。
1.3判断和评估标准 术后并发症：喉返神经(RLN)暂时性损伤，临床表现声嘶，经纤维喉镜检查证实确有声带固定，6个月内恢复；一过性声音嘶哑；低钙性手足麻木。
1.4统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，比较采用χ2检验，P<0.05则差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者颈部淋巴结转移率比较 所有患者随访1～2年，观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率31.6%(9/27)显著低于对照组62.0%(15/24)，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为17.1%(5/27)，对照组为16.5%(4/24)，二者差异不具有统计学意义(P>0.05)，所有患者均存活。
3讨论
3.1近年来，甲状腺乳头状癌的发病率有逐渐上升的趋势，约占全部甲状腺癌的80%[2]，乳头状癌是一种分化型甲状腺癌，生长缓慢，恶性程度较低，容易转移至颈淋巴结，原发灶小，往往未被察觉时以转移至颈部。但更易发生区域性淋巴结转移。一旦首次治疗对颈部淋巴结处理不当，则容易导致局部复发。因此，淋巴结转移是评价甲状腺癌患者治疗效果的重要预后因素。目前国内对分化型甲状腺癌采取的手术方式主要有全甲状腺切除、近全甲状腺切除、患侧腺叶部分切除或次全切除加颈淋巴结选择性清扫术等几种术式，国外常用的治疗方法为全甲状腺切除或近全甲状腺切除加颈淋巴结选择性清扫术[3]。临床对cN0甲状腺癌患者是否进行颈淋巴结清扫仍存在争论。有学者[4]认为对于该类患者，无论原发病灶是否浸润包膜外，均可暂时不予以颈清扫，以避免给患者带来不必要的损伤，随访时发现淋巴结转移再予以清扫也不会影响预后。也有学者[5]认为一旦原发灶侵及包膜外或中央区(Ⅵ区)呈淋巴结阳性就应予以淋巴结清扫。另有部分学者[6]提出将Ⅵ区及Ⅱ～Ⅴ区淋巴结区分对待，可将Ⅵ区淋巴结转移划入原发灶复发中作为原发灶一并处理。
3.2我们发现很多患者入院时以无症状甲状腺结节就诊，且结节直径较小，一并<2 cm，术前检查细针穿刺病理证实为甲癌，多数属临床Ⅰ期或Ⅱ期，且颈淋巴结检查为阴性。目前，临床对cN0甲状腺癌患者的普遍处理方式为切除甲状腺腺叶，不作颈淋巴结预防性清扫处理。近年来我院开始重视局部淋巴结选择性清扫在该类患者中的应用价值。我们近年来倾向于对cN0甲状腺癌患者不论术中快速病理结果是否阳性，一并进行选择性颈淋巴结清扫术，尤其是中央区(Ⅳ)的淋巴结清扫。考虑到中央区淋巴结转移率一般较高，且如果术后发现颈部淋巴结转移再次手术，因二次手术的粘连造成术中清扫困难，故主动进行一次手术时选择性清扫对降低患者局部淋巴结转移有着积极的意义。, 百拇医药(王海岭 金照凯 王云峰)