摘要：目的 探讨根本原因分析法(RCA)在降低护理人员针刺伤发生率的效果。方法 应用RCA 对我科2014年6月～2015年6月发生的8例针刺伤不良事件进行调查分析，找出近端原因后确认根本原因并制定和落实改善措施。比较实施RCA前后我科的针刺伤发生率及其对策 。结果 实施RCA后，针刺伤发生率由8.16%下降至0.86% 。结论 RCA能有效找到引起针刺伤的根本原因，采取相应的措施能有效降低针刺伤发生率， 提高医疗质量与安全。

    关键词：根本原因分析法(RCA)；针刺伤；护理人员

    针刺伤指一种由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤[1]。针刺伤的危害不仅在于它本身造成的伤害，且在于它传播疾病导致感染隐患的发生。临床护士是发生针刺伤及潜在感染血源性疾病的高危职业群体，针刺伤的发生不仅对护士造成身体的伤害同时也影响护士的情绪，增加了护士对工作的恐惧感，降低护理质量，甚至对卫生服务体系产生重大影响。因此 对于针刺伤的影响因素及预防对策的研究就显得尤为重要。

    根本原因分析法( Root Cause Analysis，RCA) 是一种回顾性分析方法，主要针对不良事件，以一套逻辑程序找出造成不良事件发生的根本原因， 强调着眼于整个质量体系及过程层面， 而非个人咎责， 并执行改善措施 ......