左半结肠癌伴梗阻一期切除吻合策略研究(1)
摘 要：对于左半结肠癌伴梗阻的患者，急诊手术行一期切除吻合失败的风险较大，既往多采用较为安全的分期手术策略，但分期手术存在心理、经济负担等弊端，随着医学进步以及新技术发展，为提高患者的生活质量，临床手术方式的选择逐渐由分期手术向一期手术转变，本文就临床治疗梗阻性左半结肠癌的相关策略研究作一综述。
关键词：结肠癌；肠梗阻；结肠次全切除；经肛肠梗阻导管；结肠支架
中图分类号：R735.3+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.016
文章编号：1006-1959(2018)10-0051-03
Strategy of One-stage Resection and Anastomosis for Left Colon Cancer with Obstruction
, 百拇医药
SU Zhou-rong，DU Dong-lin，WEI Zheng-qiang
(Department of Gastrointestinal Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China)
Abstract：For patients with left colon cancer with obstruction，the risk of failure of first stage resection and anastomosis in emergency operation is greater，and more safe staging operation strategy is used in the past，but there is a psychological and economic burden on the stage operation.With the progress of medicine and the development of new technology，the quality of life and the way of clinical operation are improved.The choice gradually shifted from staged surgery to one-stage surgery.This article reviews the clinical strategies for the treatment of obstructive left colon cancer.
, 百拇医药
Key words：Colon cancer；Intestinal obstruction；Subtotal colectomy；Anorectal obstruction catheter；Colon stent
结肠癌(colon cancer)是目前最常见的三大恶性肿瘤之一，其中约有7%～29%的结肠癌患者因肠梗阻就诊[1]，并且梗阻的部位常常位于左半结肠。对于右半结肠癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的安全性已得到大家认可，但由于左半结肠的肠壁薄、血供稍差、恢复慢、含菌量大等解剖及生理因素，术后容易出现吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染等并发症，因此一期切除吻合的安全性仍具有较大争议。过去急诊手术为达到解除梗阻，挽救生命的目的，多为分期手术，但多期手术会增加肿瘤扩散的风险，从而丧失根治机会，并且分期手术术后有40%～60% 的患者造口还纳困难甚至无法还纳[2]，极大的增加了患者身体及心理负担并且降低了患者生活质量。随着近年来医学发展、技术革新、理念突破等进步，一期切除吻合手术能够减少住院时间和费用并提高生存质量而获得患者的认可[3]，所以分期手术逐渐转变为一期手术，在目前一期手术策略中，包括急诊手术与限期手术，由于限期手术较急诊手术具有更大优势，故限期手术策略的应用越来越多。
, http://www.100md.com
1急诊一期手术
1.1 术中灌洗 1980年的 Dudley等人使用术中灌洗合并一期切除吻合治疗左半结肠癌伴梗阻成功后，术中灌洗逐渐被众人熟知并采用[4]。此手术方式需开腹进入腹腔，经冲洗管使用生理盐水、碘伏溶液或抗生素溶液等反复冲洗肠道直至灌洗液体变清亮后再行一期肠道切除吻合。术中灌洗可以较好的清除肠道内的细菌和内毒素，有研究发现术中灌洗后肠道内容物及粘膜细菌计数较未灌洗明显减少，一定程度上还要超越正常肠道准备的水平[5]，从而减少肠道细菌对吻合口、伤口愈合以及全身情况的影响；同时还可对肠道进行充分的减压，有利于恢复肠道血供以及降低吻合口张力。但是该操作程序较为繁琐，灌洗会增加手术及麻醉时间，而较多患者并不能耐受长时间手术；并且该手术需在开腹方式下进行，较腹腔镜微创手术治疗相比增加了死亡率、术后住院时间以及并发症风险[6，7]，同时长时间的灌洗会导致人体水电解质丢失与失衡，影响器官功能代谢；在灌洗同时，不可避免挤压肠管，容易导致肠道损伤，肠壁浆膜层撕裂，增加处理难度[8]。
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1.2结肠次全切除 急诊一期手术另一有效策略为结肠次全切除术，其方法是通过切除回肠末段肠管至肿瘤远端结肠，行回肠结肠吻合。此手术方式不需术中灌洗，可缩短手术以及麻醉时间，利于患者术后康复。在切除大面积肠段同时可清除肠腔内蓄积的粪便，解决了术前难以进行肠道准备的问题，可减少术后腹腔及吻合口感染机率。同时回肠端血供较为丰富，侧支循环较多，有利于吻合口的愈合；此外该手术方式切除范围较广，可以消除同步近端肿瘤并降低后续异时性肿瘤发展的风险 [9]。术后有一定的机率导致腹泻的发生，但是Min CK等[10]人的研究报道6例结肠次全切除的患者术后3～6月内需要使用止泻药物，可将大便次数控制到平均每日2次，并且腹泻可在手术6月后逐渐缓解。同时Manceau G等[11]人通过调查问卷的方式对结肠次全切除术后患者的回顾性评估显示手术并不影響患者的肠道功能和生活质量，结肠次全切除手术适用于位于横结肠或脾曲处的肿瘤，尤其适用于结肠多发肿瘤。也可以用于处理梗阻扩张引起结肠肠壁广泛缺血或撕裂损伤等情况[12]。不过由于手术切除范围较广，手术创伤较大，加上急诊手术的不利因素，较多患者难以耐受，现已较少运用。, 百拇医药(苏周荣 杜东霖 魏正强)
关键词：结肠癌；肠梗阻；结肠次全切除；经肛肠梗阻导管；结肠支架
中图分类号：R735.3+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.016
文章编号：1006-1959(2018)10-0051-03
Strategy of One-stage Resection and Anastomosis for Left Colon Cancer with Obstruction
, 百拇医药
SU Zhou-rong，DU Dong-lin，WEI Zheng-qiang
(Department of Gastrointestinal Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China)
Abstract：For patients with left colon cancer with obstruction，the risk of failure of first stage resection and anastomosis in emergency operation is greater，and more safe staging operation strategy is used in the past，but there is a psychological and economic burden on the stage operation.With the progress of medicine and the development of new technology，the quality of life and the way of clinical operation are improved.The choice gradually shifted from staged surgery to one-stage surgery.This article reviews the clinical strategies for the treatment of obstructive left colon cancer.
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Key words：Colon cancer；Intestinal obstruction；Subtotal colectomy；Anorectal obstruction catheter；Colon stent
结肠癌(colon cancer)是目前最常见的三大恶性肿瘤之一，其中约有7%～29%的结肠癌患者因肠梗阻就诊[1]，并且梗阻的部位常常位于左半结肠。对于右半结肠癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的安全性已得到大家认可，但由于左半结肠的肠壁薄、血供稍差、恢复慢、含菌量大等解剖及生理因素，术后容易出现吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染等并发症，因此一期切除吻合的安全性仍具有较大争议。过去急诊手术为达到解除梗阻，挽救生命的目的，多为分期手术，但多期手术会增加肿瘤扩散的风险，从而丧失根治机会，并且分期手术术后有40%～60% 的患者造口还纳困难甚至无法还纳[2]，极大的增加了患者身体及心理负担并且降低了患者生活质量。随着近年来医学发展、技术革新、理念突破等进步，一期切除吻合手术能够减少住院时间和费用并提高生存质量而获得患者的认可[3]，所以分期手术逐渐转变为一期手术，在目前一期手术策略中，包括急诊手术与限期手术，由于限期手术较急诊手术具有更大优势，故限期手术策略的应用越来越多。
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1急诊一期手术
1.1 术中灌洗 1980年的 Dudley等人使用术中灌洗合并一期切除吻合治疗左半结肠癌伴梗阻成功后，术中灌洗逐渐被众人熟知并采用[4]。此手术方式需开腹进入腹腔，经冲洗管使用生理盐水、碘伏溶液或抗生素溶液等反复冲洗肠道直至灌洗液体变清亮后再行一期肠道切除吻合。术中灌洗可以较好的清除肠道内的细菌和内毒素，有研究发现术中灌洗后肠道内容物及粘膜细菌计数较未灌洗明显减少，一定程度上还要超越正常肠道准备的水平[5]，从而减少肠道细菌对吻合口、伤口愈合以及全身情况的影响；同时还可对肠道进行充分的减压，有利于恢复肠道血供以及降低吻合口张力。但是该操作程序较为繁琐，灌洗会增加手术及麻醉时间，而较多患者并不能耐受长时间手术；并且该手术需在开腹方式下进行，较腹腔镜微创手术治疗相比增加了死亡率、术后住院时间以及并发症风险[6，7]，同时长时间的灌洗会导致人体水电解质丢失与失衡，影响器官功能代谢；在灌洗同时，不可避免挤压肠管，容易导致肠道损伤，肠壁浆膜层撕裂，增加处理难度[8]。
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1.2结肠次全切除 急诊一期手术另一有效策略为结肠次全切除术，其方法是通过切除回肠末段肠管至肿瘤远端结肠，行回肠结肠吻合。此手术方式不需术中灌洗，可缩短手术以及麻醉时间，利于患者术后康复。在切除大面积肠段同时可清除肠腔内蓄积的粪便，解决了术前难以进行肠道准备的问题，可减少术后腹腔及吻合口感染机率。同时回肠端血供较为丰富，侧支循环较多，有利于吻合口的愈合；此外该手术方式切除范围较广，可以消除同步近端肿瘤并降低后续异时性肿瘤发展的风险 [9]。术后有一定的机率导致腹泻的发生，但是Min CK等[10]人的研究报道6例结肠次全切除的患者术后3～6月内需要使用止泻药物，可将大便次数控制到平均每日2次，并且腹泻可在手术6月后逐渐缓解。同时Manceau G等[11]人通过调查问卷的方式对结肠次全切除术后患者的回顾性评估显示手术并不影響患者的肠道功能和生活质量，结肠次全切除手术适用于位于横结肠或脾曲处的肿瘤，尤其适用于结肠多发肿瘤。也可以用于处理梗阻扩张引起结肠肠壁广泛缺血或撕裂损伤等情况[12]。不过由于手术切除范围较广，手术创伤较大，加上急诊手术的不利因素，较多患者难以耐受，现已较少运用。, 百拇医药(苏周荣 杜东霖 魏正强)