介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗(1)
摘要：冠脉无复流现象(NRP)作为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中的常见并发症，尤其高发于急诊PCI术中。无复流区范围随血运重建时间延长而扩大，是一种影响预后的独立危险因素，可导致梗塞面积扩大，左心室重塑，心律失常或复发胸痛等主要不良心脏事件(MACE)发生率显著增加。目前已有多种药用方案来预防无复流，主要包括硝普钠、维拉帕米、替罗非班、腺苷、尼可地尔、山莨菪碱等，其疗效各有优劣，现就无复流的判断及治疗做一综述。
关键词：无复流;经皮冠状动脉介入治疗;诊断;药物治疗;给药方式
中图分类号：R542.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.016
文章編号：1006-1959(2019)04-0044-03
, 百拇医药
Abstract：Coronary no-reflow (NRP) is a common complication in percutaneous coronary intervention (PCI)， especially in emergency PCI. The extent of no-reflow area expands with prolonged revascularization time and is an independent risk factor for prognosis， which can lead to an enlarged infarct size， left ventricular remodeling， arrhythmia or recurrent chest pain and other major adverse cardiac events (MACE). A significant increase. At present， there are a variety of medicinal programs to prevent no-reflow， mainly including sodium nitroprusside， verapamil， tirofiban， adenosine， nicorandil， and anisodamine. Now I will review the judgment and treatment of no reflow.
, 百拇医药
Key words：No reflow; Percutaneous coronary intervention; Diagnosis; Medical treatement Mode of administration
经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后，尽管心外膜冠状动脉成功血运重建，但是有时心肌的大部分区域仍未得到足够的灌注，从而使心肌持续缺血、缺氧，最终导致不可逆的心肌细胞损害，即是冠脉无复流现象(NRP)。关于其具体机制尚未完全阐明，可能系因多种因素引起冠脉微循环功能障碍和阻力小血管痉挛所致。支架置入或血管机械扩张后不仅使斑块破裂，且支架材料抑制平滑肌细胞增殖;再灌注时激活细胞释放如内皮素、白介素6、肿瘤坏死因子和粘附VCAM-1等分子[1]，造成内皮细胞肿胀、细胞凋亡和坏死，最终微血管栓塞形成，导致无复流。有研究显示NRP是5年死亡率的强预测因子[2] ，介入术后及早恢复心肌灌注是关乎患者预后的重要因素，因此预防和治疗NRP是术者最为关心的工作。本文通过查阅当前关于冠脉无复流的药物治疗等文献，并将从事临床及医疗工作一线的人员的用药经验进行分析和总结，为临床决策提供相关理论和依据。
, http://www.100md.com
1冠脉无复流的危险因素与识别
1.1危险因素 Poon K[3]等的研究发现一些病变特征如血管病变长、钙化、存在血栓、复杂病变和任何残余狭窄，是无复流发生的独立危险因素。年龄大、吸烟的患者血管内皮功能减退、易于凝块形成。有学者通过相干光断层扫描及血管内超声观察到其更多发生于血管斑块负荷重，且伴脂质核心的患者[4]。
1.2临床评估技术手段 通过评估心肌梗死溶栓治疗血流分级(TIMI)、校正TIMI血流帧数(CTFC)、心肌灌注血流分级(TMP)、心肌呈色分级(MBG)、心肌声学造影、核素心肌灌注显象、多普勒组织成像、心电图ST段回落指数等指标来发现NRP。其中临床常用的是TIMI血流帧数(TFC)计算法：即造影剂开始进入血管起始部位接触到两侧血管边界并向前血流动为第1帧，造影剂开始进入靶血管末端分支及界标(类似于第3级分支)的第1帧为末帧(所有冠状动脉造影资料均校正为30 帧/s 采集数据);以及校正的TIMI 帧数计算：参考Gibson[5]等的方法，将左前降支的平均帧数除以1.7作为CTFC，将CTFC=40定义为TIMI血流2、3级的分界线。
2常用治疗药物
2.1硝普钠 硝普钠不需细胞代谢即可直接产生一氧化氮(NO)，发挥扩冠脉效应，不仅能够降低心脏的前后负荷，改善心排及心功能不全，且促进前列环素合成、增加血小板内环磷酸鸟苷浓度，抑制血栓素 A2及血小板聚集，降低其活性，具有扩张动静脉平滑肌的双重作用[6]。有研究发现[7]，推荐的冠状动脉内硝普钠应用剂量为50～200 μg，最大值剂量为1000 μg。有2项关于冠脉内注射硝普纳治疗无复流Meta分析[8，9]均提示了硝普钠在PCI期间对无复流有明显益处，且安全有效。, 百拇医药(杨国锋 钱朝庆 白文伟)
关键词：无复流;经皮冠状动脉介入治疗;诊断;药物治疗;给药方式
中图分类号：R542.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.016
文章編号：1006-1959(2019)04-0044-03
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Abstract：Coronary no-reflow (NRP) is a common complication in percutaneous coronary intervention (PCI)， especially in emergency PCI. The extent of no-reflow area expands with prolonged revascularization time and is an independent risk factor for prognosis， which can lead to an enlarged infarct size， left ventricular remodeling， arrhythmia or recurrent chest pain and other major adverse cardiac events (MACE). A significant increase. At present， there are a variety of medicinal programs to prevent no-reflow， mainly including sodium nitroprusside， verapamil， tirofiban， adenosine， nicorandil， and anisodamine. Now I will review the judgment and treatment of no reflow.
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Key words：No reflow; Percutaneous coronary intervention; Diagnosis; Medical treatement Mode of administration
经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后，尽管心外膜冠状动脉成功血运重建，但是有时心肌的大部分区域仍未得到足够的灌注，从而使心肌持续缺血、缺氧，最终导致不可逆的心肌细胞损害，即是冠脉无复流现象(NRP)。关于其具体机制尚未完全阐明，可能系因多种因素引起冠脉微循环功能障碍和阻力小血管痉挛所致。支架置入或血管机械扩张后不仅使斑块破裂，且支架材料抑制平滑肌细胞增殖;再灌注时激活细胞释放如内皮素、白介素6、肿瘤坏死因子和粘附VCAM-1等分子[1]，造成内皮细胞肿胀、细胞凋亡和坏死，最终微血管栓塞形成，导致无复流。有研究显示NRP是5年死亡率的强预测因子[2] ，介入术后及早恢复心肌灌注是关乎患者预后的重要因素，因此预防和治疗NRP是术者最为关心的工作。本文通过查阅当前关于冠脉无复流的药物治疗等文献，并将从事临床及医疗工作一线的人员的用药经验进行分析和总结，为临床决策提供相关理论和依据。
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1冠脉无复流的危险因素与识别
1.1危险因素 Poon K[3]等的研究发现一些病变特征如血管病变长、钙化、存在血栓、复杂病变和任何残余狭窄，是无复流发生的独立危险因素。年龄大、吸烟的患者血管内皮功能减退、易于凝块形成。有学者通过相干光断层扫描及血管内超声观察到其更多发生于血管斑块负荷重，且伴脂质核心的患者[4]。
1.2临床评估技术手段 通过评估心肌梗死溶栓治疗血流分级(TIMI)、校正TIMI血流帧数(CTFC)、心肌灌注血流分级(TMP)、心肌呈色分级(MBG)、心肌声学造影、核素心肌灌注显象、多普勒组织成像、心电图ST段回落指数等指标来发现NRP。其中临床常用的是TIMI血流帧数(TFC)计算法：即造影剂开始进入血管起始部位接触到两侧血管边界并向前血流动为第1帧，造影剂开始进入靶血管末端分支及界标(类似于第3级分支)的第1帧为末帧(所有冠状动脉造影资料均校正为30 帧/s 采集数据);以及校正的TIMI 帧数计算：参考Gibson[5]等的方法，将左前降支的平均帧数除以1.7作为CTFC，将CTFC=40定义为TIMI血流2、3级的分界线。
2常用治疗药物
2.1硝普钠 硝普钠不需细胞代谢即可直接产生一氧化氮(NO)，发挥扩冠脉效应，不仅能够降低心脏的前后负荷，改善心排及心功能不全，且促进前列环素合成、增加血小板内环磷酸鸟苷浓度，抑制血栓素 A2及血小板聚集，降低其活性，具有扩张动静脉平滑肌的双重作用[6]。有研究发现[7]，推荐的冠状动脉内硝普钠应用剂量为50～200 μg，最大值剂量为1000 μg。有2项关于冠脉内注射硝普纳治疗无复流Meta分析[8，9]均提示了硝普钠在PCI期间对无复流有明显益处，且安全有效。, 百拇医药(杨国锋 钱朝庆 白文伟)