腹部外科老年患者常见合并症的围手术期处理(2)
1.2围手术期高血压的处理 围手术期高血压控制目的：平稳降压，保证重要脏器的灌注，维护心脏功能[2]。
1.2.1围手术期高血压控制目标 ①65岁以上的老年患者血压<150/90 mmHg，更进一步为<140/90 mmHg;80岁以上的高血压患者，为避免出现重要脏器灌注不足，血压不宜<130/60 mmHg。②合并有心力衰竭、冠心病、糖尿病或肾功能不全的老年患者，血压需<140/90 mmHg。当老年患者围手术期出现血压升高时，须充分考虑患者有无发生高血压的危险因素，如疼痛、咳嗽、呕吐、紧张等，并在纠正危险因素的基础上降压。
1.2.2围手术期高血压用药 对于老年高血压患者日常建议选择ACEI或ARB与长效钙通道阻滞剂或利尿剂联合降压，或钙通道阻滞剂与利尿剂联合降压。围手术期建议术前数日换用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂，以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。对于老年患者降压治疗，应在患者能够耐受的前提下，从小剂量开始，缓慢降压，逐渐加量，避免降压过快[7]。禁忌老年患者舌下含服硝苯地平降壓，因其易引起血压骤降及反射性心动过速，导致心肌缺血及重要器官灌注不足。降压药应使用至手术当天清晨。
, 百拇医药
1.2.3围手术期高血压急症的处理[3] 高血压急症需要起效快、作用时间短的静脉降压药物，如艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。目标是在30～60 min内使舒张压降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超25%;如果患者耐受，应在2～6 h内将血压降至160/100 mmHg。
1.2.4围手术期高血压的静脉用药[4] ①无β1受体阻滞剂禁忌证，如合并活动性哮喘和气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全，患者首选艾司洛尔，通常静脉500～1000 μg/kg负荷剂量，继而以50 μg/(kg·min)静脉滴注，每10～20 min加量，最大剂量300 μg/(kg·min)。如用药后心率下降但仍≥70次/min，可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至<70次/min，需谨慎使用β受体阻滞剂。②有β1受体阻滞剂禁忌证且肌酐清除率≥60 ml/min，不合并冠心病、心功能不全的患者，可任意选择尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等。如合并冠心病或心功能不全，首选硝酸甘油、硝普钠。如肌酐清除率<60 ml/min，则选用钙通道阻滞剂，如尼卡地平。
, http://www.100md.com
2冠状动脉粥样硬化性心脏病
对于既往冠心病史或新近出现可疑冠心病症状的老年患者，充分的术前评估与相关处理，是合并冠心病的老年患者极为重要的安全措施。
2.1冠心病的术前评估 详细了解患者冠心病史，特别注意新近的症状变化;了解用药情况;纠正冠心病的危险因素，如吸烟;评估及处理伴随疾病，如贫血、糖尿病。
2.1.1术前相关检查 ①心肌酶谱、BNP及血脂：心肌酶谱是心肌损伤的重要血液学指标，肌红蛋白及心肌肌钙蛋白只存在于心脏，是心肌梗死时敏感性性和特异性最好的标志物。当心肌缺血时，BNP浓度与心肌缺血程度呈比例升高;BNP浓度能反映心肌缺血的严重程度[8]。总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高常需要干预。②常规心电图：冠心病患者心电图常出现心肌缺血表现，如ST段压低、T波平坦或倒置等。③动态心电图：动态心电图可较为敏感地评估老年患者是否存在潜在的心肌缺血和心律失常。④运动负荷试验：运动负荷试验需在排除禁忌证后进行。ST段压低>1 mm伴典型心绞痛或ST段压低>2 mm，可帮助诊断冠心病，准确率达95%。⑤超声心动图：超声心动图可了解左心室射血分数、室壁运动情况、室壁厚度、瓣膜功能及有无室壁瘤等。室壁运动异常提示缺血;左心室射血分数<35%常提示心功能差，围手术期发生心肌梗死及充血性心衰可能大。⑥冠状动脉CTA：Alkadhi H等[9]研究显示，与冠状动脉造影相比，冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为94%、91%、85%及97%。冠状动脉CTA为无创检查，对可疑冠心病的老年患者，术前可考虑行冠状动脉CTA检查以有效评估冠状动脉狭窄程度。⑦冠状动脉造影：冠状动脉造影是判断冠心病的金标准。该检查能对冠状动脉狭窄程度进行精确评估，但其是一种有创检查，检查本身即具有一定风险，且费用较高，需对其适应症进行把握，冠状动脉造影指征有：○a药物难以控制的心绞痛;○b近期心绞痛症状明显加重或休息时有严重心绞痛发作;○c运动负荷试验心电图阳性;○d心肌灌注显像存在可逆性缺损;○e超声心动图示心肌缺血。
, http://www.100md.com
2.1.2心脏风险评估[10] ①心功能评估依据纽约心脏病协会提出的NYHA心功能分级，心功能Ⅳ级为高危患者，麻醉及手术的危险性大;心功能Ⅲ级为中危患者，术前须经过充分准备使心功能获得改善，方可手术;心功能为Ⅰ、Ⅱ级为低危患者，可行一般手术。②心脏危险指数心功能分级的量化程度不够，临床上还应采用多因素分析进行全面评估。目前应用最广泛的是Goldman非心脏手术患者心血管疾病危险因素评分法：危险积分≥26分，高危，严重心脏并发症发生率为22%，心脏并发症所致病死率为56%，只进行挽救生命的急诊手术;危险积分在13～25分，中危，严重心脏并发症发生率为11%，心脏并发症所致病死率为2%，术前应请麻醉科和心内科医师会诊，经过充分准备使心功能获得改善，择期进行手术;危险积分<13分，低危，手术的风险较小，多可耐受手术。③手术危险程度评估非心脏手术存在固有心脏并发症风险。高危手术(心脏并发症发生率>5%)：老年患者急诊大手术，失血多、时间>4 h的手术，主动脉及其他大血管手术，外周血管手术。中危手术(心脏并发症发生率1%～5%)：腹腔或胸腔手术，颈动脉内膜剥离术，头颈部手术，矫形外科手术，前列腺手术。低危手术(心脏并发症发生率<1%)：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术，门诊手术。④杜克活动状态指数杜克活动状态指数能良好得反应患者的运动耐量，以代谢当量(Metabolite Equivalents，METs)来表示。>7METs为良好，围手术期心血管事件发生率低;4～7METs为中等，心血管事件有一定发生率;<4METs为差，心、脑血管意外风险大幅度增加。, 百拇医药(曹毅 向征)
1.2.1围手术期高血压控制目标 ①65岁以上的老年患者血压<150/90 mmHg，更进一步为<140/90 mmHg;80岁以上的高血压患者，为避免出现重要脏器灌注不足，血压不宜<130/60 mmHg。②合并有心力衰竭、冠心病、糖尿病或肾功能不全的老年患者，血压需<140/90 mmHg。当老年患者围手术期出现血压升高时，须充分考虑患者有无发生高血压的危险因素，如疼痛、咳嗽、呕吐、紧张等，并在纠正危险因素的基础上降压。
1.2.2围手术期高血压用药 对于老年高血压患者日常建议选择ACEI或ARB与长效钙通道阻滞剂或利尿剂联合降压，或钙通道阻滞剂与利尿剂联合降压。围手术期建议术前数日换用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂，以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。对于老年患者降压治疗，应在患者能够耐受的前提下，从小剂量开始，缓慢降压，逐渐加量，避免降压过快[7]。禁忌老年患者舌下含服硝苯地平降壓，因其易引起血压骤降及反射性心动过速，导致心肌缺血及重要器官灌注不足。降压药应使用至手术当天清晨。
, 百拇医药
1.2.3围手术期高血压急症的处理[3] 高血压急症需要起效快、作用时间短的静脉降压药物，如艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。目标是在30～60 min内使舒张压降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超25%;如果患者耐受，应在2～6 h内将血压降至160/100 mmHg。
1.2.4围手术期高血压的静脉用药[4] ①无β1受体阻滞剂禁忌证，如合并活动性哮喘和气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全，患者首选艾司洛尔，通常静脉500～1000 μg/kg负荷剂量，继而以50 μg/(kg·min)静脉滴注，每10～20 min加量，最大剂量300 μg/(kg·min)。如用药后心率下降但仍≥70次/min，可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至<70次/min，需谨慎使用β受体阻滞剂。②有β1受体阻滞剂禁忌证且肌酐清除率≥60 ml/min，不合并冠心病、心功能不全的患者，可任意选择尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等。如合并冠心病或心功能不全，首选硝酸甘油、硝普钠。如肌酐清除率<60 ml/min，则选用钙通道阻滞剂，如尼卡地平。
, http://www.100md.com
2冠状动脉粥样硬化性心脏病
对于既往冠心病史或新近出现可疑冠心病症状的老年患者，充分的术前评估与相关处理，是合并冠心病的老年患者极为重要的安全措施。
2.1冠心病的术前评估 详细了解患者冠心病史，特别注意新近的症状变化;了解用药情况;纠正冠心病的危险因素，如吸烟;评估及处理伴随疾病，如贫血、糖尿病。
2.1.1术前相关检查 ①心肌酶谱、BNP及血脂：心肌酶谱是心肌损伤的重要血液学指标，肌红蛋白及心肌肌钙蛋白只存在于心脏，是心肌梗死时敏感性性和特异性最好的标志物。当心肌缺血时，BNP浓度与心肌缺血程度呈比例升高;BNP浓度能反映心肌缺血的严重程度[8]。总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高常需要干预。②常规心电图：冠心病患者心电图常出现心肌缺血表现，如ST段压低、T波平坦或倒置等。③动态心电图：动态心电图可较为敏感地评估老年患者是否存在潜在的心肌缺血和心律失常。④运动负荷试验：运动负荷试验需在排除禁忌证后进行。ST段压低>1 mm伴典型心绞痛或ST段压低>2 mm，可帮助诊断冠心病，准确率达95%。⑤超声心动图：超声心动图可了解左心室射血分数、室壁运动情况、室壁厚度、瓣膜功能及有无室壁瘤等。室壁运动异常提示缺血;左心室射血分数<35%常提示心功能差，围手术期发生心肌梗死及充血性心衰可能大。⑥冠状动脉CTA：Alkadhi H等[9]研究显示，与冠状动脉造影相比，冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为94%、91%、85%及97%。冠状动脉CTA为无创检查，对可疑冠心病的老年患者，术前可考虑行冠状动脉CTA检查以有效评估冠状动脉狭窄程度。⑦冠状动脉造影：冠状动脉造影是判断冠心病的金标准。该检查能对冠状动脉狭窄程度进行精确评估，但其是一种有创检查，检查本身即具有一定风险，且费用较高，需对其适应症进行把握，冠状动脉造影指征有：○a药物难以控制的心绞痛;○b近期心绞痛症状明显加重或休息时有严重心绞痛发作;○c运动负荷试验心电图阳性;○d心肌灌注显像存在可逆性缺损;○e超声心动图示心肌缺血。
, http://www.100md.com
2.1.2心脏风险评估[10] ①心功能评估依据纽约心脏病协会提出的NYHA心功能分级，心功能Ⅳ级为高危患者，麻醉及手术的危险性大;心功能Ⅲ级为中危患者，术前须经过充分准备使心功能获得改善，方可手术;心功能为Ⅰ、Ⅱ级为低危患者，可行一般手术。②心脏危险指数心功能分级的量化程度不够，临床上还应采用多因素分析进行全面评估。目前应用最广泛的是Goldman非心脏手术患者心血管疾病危险因素评分法：危险积分≥26分，高危，严重心脏并发症发生率为22%，心脏并发症所致病死率为56%，只进行挽救生命的急诊手术;危险积分在13～25分，中危，严重心脏并发症发生率为11%，心脏并发症所致病死率为2%，术前应请麻醉科和心内科医师会诊，经过充分准备使心功能获得改善，择期进行手术;危险积分<13分，低危，手术的风险较小，多可耐受手术。③手术危险程度评估非心脏手术存在固有心脏并发症风险。高危手术(心脏并发症发生率>5%)：老年患者急诊大手术，失血多、时间>4 h的手术，主动脉及其他大血管手术，外周血管手术。中危手术(心脏并发症发生率1%～5%)：腹腔或胸腔手术，颈动脉内膜剥离术，头颈部手术，矫形外科手术，前列腺手术。低危手术(心脏并发症发生率<1%)：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术，门诊手术。④杜克活动状态指数杜克活动状态指数能良好得反应患者的运动耐量，以代谢当量(Metabolite Equivalents，METs)来表示。>7METs为良好，围手术期心血管事件发生率低;4～7METs为中等，心血管事件有一定发生率;<4METs为差，心、脑血管意外风险大幅度增加。, 百拇医药(曹毅 向征)