血栓性血小板减少性紫癜(2)
低，甚至严重降低(9/L。
次要表现①发热；②特征性的神经系统症状；③肾损害，包括血肌酐>177umol/L或尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。
若有2个主要表现加上任何1个次要表现，诊断即可成立。
鉴别诊断
溶血性尿毒症综合征(Hus) 本病多见于4岁以下幼儿，可有血小板减少和微血管病性溶血性贫血，但一般无发热和神经精神症状，主要以肾脏损害为主。血浆中很少有vWF-CP活性的下降。
播散性血管内凝血(DIc) 表现为严重的出血、血小板减少、循环衰竭、栓塞和溶血，而无一过性多变性的神经精神症状，溶血一般较轻。实验室检查可有PT缩短或延长，FDP、D-二聚体增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低。
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Evans综合征(自身免疫性溶血性贫血合并免疫性血小板减少性紫癫)本病可有血小板减少引起的出血和溶血性贫血，但无神经系统的症状，外周血中也无畸形和破碎的红细胞。抗球蛋白试验(Coombs试验)常阳性。
系统性红斑狼疮(SLE) 可有发热、肾脏损害、精神症状，部分患者可合并溶血性贫血和/或血小板减少性紫癜，但外周血中也无畸形和破碎的红细胞。免疫血清学检查可有抗核抗体和/或双链DNA阳性。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(洲)可有溶血性贫血和血小板减少引起的出血，但无神经系统的症状，外周血中也无畸形和破碎的红细胞。酸溶血试验阳性，CD55、CD59降低。
其他还需与先兆子痫/子痫、HELLP鉴别，前者主要表现为在怀孕后半期新发的高血压和蛋白尿，症状在产后消失，患者常有血小板减少，轻度的溶血；后者主要表现为妊娠后期出现溶血、肝功能异常和血小板减少。
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治疗
TTP病情凶险，大多数患者在发病90天内即可死亡，死亡率达90%，血浆置换用于TTP治疗后，患者的预后大大改善，整体生存率提高到70%～80%以上。
血浆疗法①血浆置换：对于急性原发性TTP最好在发病24小时内给予血浆置换，在开始治疗前2天，每天置换1～1.5个血浆容量(约45ml/kg)，以后每天置换1个血浆容量，直至血小板计数、血清乳酸脱氢酶(LDH)恢复正常，血红蛋白数值稳定，神经系统症状消失后数天，再逐渐减少置换次数，在l～2周内停用。但如在减量或停用过程中又有复发，应重新治疗。输入的标准液体可以是冷冻新鲜血浆(FFP)，也可以是血浆冷上清物(无vWF大分子多聚体、纤原及纤维连接蛋白)，后者可能优于前者。此外，经有机溶剂及去污剂处理的血浆(s/D血浆)，由于灭活了病毒，而且祛除了一部分大分子量的vWF，可能更为安全、有效。
②血浆输注：适用于慢性型或复发型，疗效不及血浆置换。但在急性TTP患者，如不能实施血浆置换，可给予血浆输注30m]/(kg·d)，但要注意患者的心功能，有突发心衰的可能，当严重肾功能衰竭时可与血液透析联合应用。
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③蛋白A柱免疫吸附：有些TTP病人，特别是与肿瘤化疗有关的TTP，在血浆置换及其他疗法无效时可试用免疫吸附疗法。方法是在进行血浆分离置换时，让病人的血浆通过一个葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱。
药物疗法①糖皮质激素：有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制抗体IgG的产生。单独使用者不多，一般用作辅助治疗。开始时可用泼尼松1～2 mg/(kg·d)，不能口服者可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松代替，缓解后逐渐减量至停药。对于急性特发性TTP，所有患者均应采用辅助性糖皮质激素治疗，为取得有效的免疫抑制，并减少长期用药引起的不良反应，可给予静脉冲击疗法，甲基强的松龙1g/d，连用3天。
②抗血小板药物：包括阿司匹林、潘生丁、噻氯匹定、前列腺素等。联合口服阿司匹林和双嘧达莫可以降低急性TTP患者的病死率，因此在血小板恢复期(>50×109/L)，推荐使用低剂量阿司匹林75mg/d或/和双嘧达莫3mg/(kg·d)。单用抗血小板药物疗效较差，常与其他治疗联合应用，取得缓解后可作为维持治疗。疗程需长达6～18个月，停药过早易复发。但是由于TTP诊断时血小板严重减少，这类药物有增加出血的危险。
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③细胞毒药物：主要用于难治和复发患者，常用药物有长春新碱、环孢菌素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。长春新碱能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体与血小板的结合，抑制血小板聚集，另外它还有免疫调节作用，防止体内IgG型抗体对内皮细胞的损伤。每周静脉注射1次，每次1～2 mg，连用4次。
④抗CD20抗体(美罗华)：375Ⅲg/m2，每周1次，一般用4～8次，对慢性复发性获得性TTP有效。
⑤静脉用免疫球蛋白(IVlg)：一般不单独应用，当病人在血浆置换难以奏效时可考虑加用IVlg，常用量0.4～1g/(kg·d)，不作为一线治疗。
脾切除可以祛除致病抗体的产生部位，避免早期死亡。适用于血浆置换无效或多次复发的患者。
支持治疗溶血严重者应输注祛除了血小板的浓缩红细胞。血小板输注可能加剧微血管血栓性病变，导致临床症状恶化，应为禁忌，除非发生了致命性出血。高血压者可用血管紧张素转换酶抑制剂。当病人有神经肌肉兴奋性增高征象时可预防性应用苯妥英钠。所有患者都应给予叶酸进行辅助治疗。
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血栓性血小板减少性紫癜易误诊，早期诊断、早期治疗为治疗关键，对于急性原发性TTP，血浆置换为首选，如不能血浆置换者，可给予血浆输注，在血浆治疗的同时联合应用皮质激素及加强对症支持治疗。在病情渐稳定，血小板恢复期，可给予抗血小板药物维持治疗。
①复发性TTP的治疗：尽管通过以上治疗，80%的患者可取得缓解，但仍有30%的患者出现复发。
对于复发患者的治疗，目前还没有统一有效的方案，可以重新做血浆置换。脾切除的结果很不一致。免疫抑制剂如长春新碱、环磷酰胺、环孢霉素单用或联合应用可能有效。亦有用抗CD20抗体治疗复发性TTP有效的报道。
②难治性TTP的治疗：难治性TTP是指持续性血小板减少或每日血浆置换连续7天后，乳酸脱氢酶仍高者，可用冷上清或S/D血浆代替冰冻新鲜血浆。对有生命危险的可考虑强化血浆置换法：每12小时置换1次或用双倍体积置换，但要注意心功能。亦可应用免疫抑制剂和抗CD20抗体。
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③继发性TTP的治疗：妊娠相关性TTP患者可采用血浆置换或血浆输注。继发于AIDS的TTP患者中，并发TTP的AIDS患者对血浆置换的疗效不如仅HIV阳性的TTP患者。免疫抑制剂尤其是糖皮质激素和细胞毒类药物应慎用，因这类药物可以增加AIDS患者发生感染的几率。因为恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP通常对血浆置换无效，可以考虑使用蛋白A柱免疫吸附。
对于严重的先天性TTP患者，应每隔3～4周给予1次预防性冰冻新鲜血浆或冷上清及S/D血浆输注。对于轻微患者在有临床症状时，可给予血浆输注。
疗效评价
达到下列标准、持续6个月以上者为治愈。①一切临床症状、体征消失。②血红蛋白恢复到正常范围。③血小板计数恢复到正常范围。④尿常规、血尿素氮、肌酐恢复正常。⑤其他异常表现消失。
[ 上 页 ], http://www.100md.com(石 艳)
次要表现①发热；②特征性的神经系统症状；③肾损害，包括血肌酐>177umol/L或尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。
若有2个主要表现加上任何1个次要表现，诊断即可成立。
鉴别诊断
溶血性尿毒症综合征(Hus) 本病多见于4岁以下幼儿，可有血小板减少和微血管病性溶血性贫血，但一般无发热和神经精神症状，主要以肾脏损害为主。血浆中很少有vWF-CP活性的下降。
播散性血管内凝血(DIc) 表现为严重的出血、血小板减少、循环衰竭、栓塞和溶血，而无一过性多变性的神经精神症状，溶血一般较轻。实验室检查可有PT缩短或延长，FDP、D-二聚体增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低。
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Evans综合征(自身免疫性溶血性贫血合并免疫性血小板减少性紫癫)本病可有血小板减少引起的出血和溶血性贫血，但无神经系统的症状，外周血中也无畸形和破碎的红细胞。抗球蛋白试验(Coombs试验)常阳性。
系统性红斑狼疮(SLE) 可有发热、肾脏损害、精神症状，部分患者可合并溶血性贫血和/或血小板减少性紫癜，但外周血中也无畸形和破碎的红细胞。免疫血清学检查可有抗核抗体和/或双链DNA阳性。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(洲)可有溶血性贫血和血小板减少引起的出血，但无神经系统的症状，外周血中也无畸形和破碎的红细胞。酸溶血试验阳性，CD55、CD59降低。
其他还需与先兆子痫/子痫、HELLP鉴别，前者主要表现为在怀孕后半期新发的高血压和蛋白尿，症状在产后消失，患者常有血小板减少，轻度的溶血；后者主要表现为妊娠后期出现溶血、肝功能异常和血小板减少。
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治疗
TTP病情凶险，大多数患者在发病90天内即可死亡，死亡率达90%，血浆置换用于TTP治疗后，患者的预后大大改善，整体生存率提高到70%～80%以上。
血浆疗法①血浆置换：对于急性原发性TTP最好在发病24小时内给予血浆置换，在开始治疗前2天，每天置换1～1.5个血浆容量(约45ml/kg)，以后每天置换1个血浆容量，直至血小板计数、血清乳酸脱氢酶(LDH)恢复正常，血红蛋白数值稳定，神经系统症状消失后数天，再逐渐减少置换次数，在l～2周内停用。但如在减量或停用过程中又有复发，应重新治疗。输入的标准液体可以是冷冻新鲜血浆(FFP)，也可以是血浆冷上清物(无vWF大分子多聚体、纤原及纤维连接蛋白)，后者可能优于前者。此外，经有机溶剂及去污剂处理的血浆(s/D血浆)，由于灭活了病毒，而且祛除了一部分大分子量的vWF，可能更为安全、有效。
②血浆输注：适用于慢性型或复发型，疗效不及血浆置换。但在急性TTP患者，如不能实施血浆置换，可给予血浆输注30m]/(kg·d)，但要注意患者的心功能，有突发心衰的可能，当严重肾功能衰竭时可与血液透析联合应用。
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③蛋白A柱免疫吸附：有些TTP病人，特别是与肿瘤化疗有关的TTP，在血浆置换及其他疗法无效时可试用免疫吸附疗法。方法是在进行血浆分离置换时，让病人的血浆通过一个葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱。
药物疗法①糖皮质激素：有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制抗体IgG的产生。单独使用者不多，一般用作辅助治疗。开始时可用泼尼松1～2 mg/(kg·d)，不能口服者可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松代替，缓解后逐渐减量至停药。对于急性特发性TTP，所有患者均应采用辅助性糖皮质激素治疗，为取得有效的免疫抑制，并减少长期用药引起的不良反应，可给予静脉冲击疗法，甲基强的松龙1g/d，连用3天。
②抗血小板药物：包括阿司匹林、潘生丁、噻氯匹定、前列腺素等。联合口服阿司匹林和双嘧达莫可以降低急性TTP患者的病死率，因此在血小板恢复期(>50×109/L)，推荐使用低剂量阿司匹林75mg/d或/和双嘧达莫3mg/(kg·d)。单用抗血小板药物疗效较差，常与其他治疗联合应用，取得缓解后可作为维持治疗。疗程需长达6～18个月，停药过早易复发。但是由于TTP诊断时血小板严重减少，这类药物有增加出血的危险。
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③细胞毒药物：主要用于难治和复发患者，常用药物有长春新碱、环孢菌素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。长春新碱能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体与血小板的结合，抑制血小板聚集，另外它还有免疫调节作用，防止体内IgG型抗体对内皮细胞的损伤。每周静脉注射1次，每次1～2 mg，连用4次。
④抗CD20抗体(美罗华)：375Ⅲg/m2，每周1次，一般用4～8次，对慢性复发性获得性TTP有效。
⑤静脉用免疫球蛋白(IVlg)：一般不单独应用，当病人在血浆置换难以奏效时可考虑加用IVlg，常用量0.4～1g/(kg·d)，不作为一线治疗。
脾切除可以祛除致病抗体的产生部位，避免早期死亡。适用于血浆置换无效或多次复发的患者。
支持治疗溶血严重者应输注祛除了血小板的浓缩红细胞。血小板输注可能加剧微血管血栓性病变，导致临床症状恶化，应为禁忌，除非发生了致命性出血。高血压者可用血管紧张素转换酶抑制剂。当病人有神经肌肉兴奋性增高征象时可预防性应用苯妥英钠。所有患者都应给予叶酸进行辅助治疗。
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血栓性血小板减少性紫癜易误诊，早期诊断、早期治疗为治疗关键，对于急性原发性TTP，血浆置换为首选，如不能血浆置换者，可给予血浆输注，在血浆治疗的同时联合应用皮质激素及加强对症支持治疗。在病情渐稳定，血小板恢复期，可给予抗血小板药物维持治疗。
①复发性TTP的治疗：尽管通过以上治疗，80%的患者可取得缓解，但仍有30%的患者出现复发。
对于复发患者的治疗，目前还没有统一有效的方案，可以重新做血浆置换。脾切除的结果很不一致。免疫抑制剂如长春新碱、环磷酰胺、环孢霉素单用或联合应用可能有效。亦有用抗CD20抗体治疗复发性TTP有效的报道。
②难治性TTP的治疗：难治性TTP是指持续性血小板减少或每日血浆置换连续7天后，乳酸脱氢酶仍高者，可用冷上清或S/D血浆代替冰冻新鲜血浆。对有生命危险的可考虑强化血浆置换法：每12小时置换1次或用双倍体积置换，但要注意心功能。亦可应用免疫抑制剂和抗CD20抗体。
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③继发性TTP的治疗：妊娠相关性TTP患者可采用血浆置换或血浆输注。继发于AIDS的TTP患者中，并发TTP的AIDS患者对血浆置换的疗效不如仅HIV阳性的TTP患者。免疫抑制剂尤其是糖皮质激素和细胞毒类药物应慎用，因这类药物可以增加AIDS患者发生感染的几率。因为恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP通常对血浆置换无效，可以考虑使用蛋白A柱免疫吸附。
对于严重的先天性TTP患者，应每隔3～4周给予1次预防性冰冻新鲜血浆或冷上清及S/D血浆输注。对于轻微患者在有临床症状时，可给予血浆输注。
疗效评价
达到下列标准、持续6个月以上者为治愈。①一切临床症状、体征消失。②血红蛋白恢复到正常范围。③血小板计数恢复到正常范围。④尿常规、血尿素氮、肌酐恢复正常。⑤其他异常表现消失。
[ 上 页 ], http://www.100md.com(石 艳)