血栓性血小板减少性紫癜(1)
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，是一种罕见的微血管血栓一出血综合征，临床上以30～40岁女性多见，主要表现为发热、出血、微血管性溶血性贫血、肾损害和神经精神症状，称为TTP五联征，有前三者称为三联征。因Moschcowrtz于1925年首先报道此病，因此该病又称为Moschcowrtz综合征。
本病起病急骤，进展迅速，未作治疗的患者病死率>90%，少数可较慢而反复发作，病程可达数月至数年。根据美国20世纪90年代报告的资料，其发病率为3.7/106，发现的病例数呈增多趋势。我国目前尚未见大系列的流行病学统计资料。
病因和发病机制
血栓性血小板减少性紫癜的病因和发病机制尚未阐明，可能与药物、中毒、妊娠、肿瘤化疗、感染、骨髓移植和自身免疫性疾病等有关。
血管性血友病因子切割蛋白酶(vWF-CP)缺乏vwF是正常止血过程中必须的成分，在高剪切力血流状态时，内皮细胞表面、血小板表面受体和vWF多聚体三者之间相互作用，介导血小板与内皮细胞粘附，vwF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，导致血栓性疾病。人们发现，慢性反复发作性TTP患者缓解期血浆中存在异常的vWF大分子多聚体(uL-vWF)，这些UL-vWF多聚体与内皮细胞及血小板表面的受体具有更高的亲和力，在剪切力作用下促进血小板粘附、聚集，在微血管内形成血小板血栓，引起本病。
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正常人血浆中存在一种裂解vWF的蛋白酶，即vWF-CP，属于具有凝血酶敏感蛋白I基序的裂解素和金属蛋白酶(ADAMTS)亚家族中的一个新成员，又称为ADAMTSI3，基因定位于染色体9q34。vWF-CP可以作用于vWF，将其水解为小分子肽段，降低vWF与内皮下胶原和血小板等的粘附能力。遗传性TTP患者血浆中缺乏vWF-CP，不能正常降解大分子的vWF多聚体，聚集的UL-vWF和血小板结合，促进血小板的粘附和聚集，增加它们在血管内的滞留，导致血管内微血栓的形成，引起TTP发病。
在获得性TTP患者体内，vWF-CP含量可以正常，但血浆中存在抗vWF-cP的自身抗体，可中和或抑制vwf-CP的活性，诱发血小板血栓形成，导致TTP的发生。
微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且还会造成微血管的狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管性溶血性贫血。微血管内血栓形成还会引起微循环障碍，使受累器官出现功能障碍与损害。
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内皮损伤vWF由血管内皮细胞和巨核细胞合成，内皮细胞是合成和分泌vWF多聚体的主要场所。血管内皮损伤可在短期内释放大量的vWF大分子多聚体。如果vWF-CP活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。而大量的UL-vWF可促进血小板的粘附和聚集，使损伤的微血管内血小板血栓的形成，从而导致TTP的发生。
许多因素如免疫复合物、抗体、细胞毒素、病毒以及一些化疗药物等可损伤血管内皮细胞。研究发现，在一些获得性TTP患者体内存在一种抗内皮细胞CD36自身抗体，可刺激内皮细胞释放过多的UL-vWF。
血浆中前列腺素(PGI2)浓度降低血管内皮细胞可合成PGI2)正常情况下PGI2可抑制细胞因子和切应力诱导的血小板粘附及聚集。而TTP患者PGI2水平明显下降，这可能与血小板聚集增加有关。TTP患者血浆中存在某些物质，抑制血管内皮细胞产生PGI2，但具体原因未明。
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病理变化
本病的主要病理变化为微循环中的小动脉及毛细血管中广泛存在透明血栓，致使小血管堵塞。在病变附近，内皮细胞增生，内皮下有玻璃样物质沉着，但血管周围无免疫性血管炎的单核细胞浸润。
临床表现
主要有：①发热：热型不一，常达38～40.5℃。②微血管性溶血性贫血：约有40%～50%的患者出现黄疸，尿色深，少数患者有雷诺现象。③出血：表现为皮肤的瘀点、瘀斑或紫癜及鼻出血、视网膜出血、血尿和胃肠道出血，严重者可有脑出血。④神经精神症状：如头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷、举止异常、一过性脑缺血发作、癫痫、半身感觉改变、精神变化、抽搐、视力障碍、失语、说话不清等，呈间歇性或波动性。⑤肾脏损害：表现为蛋白尿，少数可发生急性肾功能衰竭。⑥其他：心力衰竭或各种心律失常，腹痛，轻度的肝、脾肿大，皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织广泛坏死等。临床分型
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先天性TTP又称之为Schul-manDUpshaw综合征，罕见，通常发生于婴儿或少儿阶段。由位于vWF-CP基因上的9q34染色体突变，使vwF-cP绝对缺乏所致。
获得性TTP根据有无诱因，又可分为：①急性原发性TTP。多见，无明确病因，突然发病，病情发展迅速，约75%的患者在发病后3个月内死亡。②继发性TTP。有特殊的诱因可寻，如妊娠、恶性肿瘤、感染、HIV、骨髓移植后、自身免疫性疾病、药物(口服避孕药、噻氯匹定、环孢霉素、丝裂霉素)等。③间歇性(复发性)TTP。反复发作，复发间隔期不可预知，在1个月内复发者为近期复发，而在1个月后复发者为远期复发。
实验室检查
血象血小板明显降低，常在(10～50)×109/L，中至重度贫血，网织红细胞升高，血片中可见巨大血小板、有核红细胞及红细胞碎片，白细胞计数正常或升高，并可出现粒系幼稚细胞。
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骨髓象 红系增生，巨核细胞数正常或增多，呈成熟障碍。
出凝血时间检查 出血时间延长，血块收缩不良，凝血检查基本正常，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多。
溶血指标的检查 血清间接胆红素增高，血中游离血红蛋白增高，血清结合珠蛋白减少。
皮肤或骨髓活检 可见毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮层之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞。
尿常规检查 可有血尿、蛋白尿或管型。部分患者肌苷清除率下降。
血清学检查 乳酸脱氢酶(LDH)增高，并与临床病程严重程度相平行。肝功能检查可有转氨酶升高，部分患者可有轻度氮质血症。血浆中vWF水平增加，UL-vWF含量增多。
vWF-CP活性分析血浆vWF-CP活性在正常人为50%～78%，先天性TTP患者vWF-CP缺乏或活性严重降低(
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本病起病急骤，进展迅速，未作治疗的患者病死率>90%，少数可较慢而反复发作，病程可达数月至数年。根据美国20世纪90年代报告的资料，其发病率为3.7/106，发现的病例数呈增多趋势。我国目前尚未见大系列的流行病学统计资料。
病因和发病机制
血栓性血小板减少性紫癜的病因和发病机制尚未阐明，可能与药物、中毒、妊娠、肿瘤化疗、感染、骨髓移植和自身免疫性疾病等有关。
血管性血友病因子切割蛋白酶(vWF-CP)缺乏vwF是正常止血过程中必须的成分，在高剪切力血流状态时，内皮细胞表面、血小板表面受体和vWF多聚体三者之间相互作用，介导血小板与内皮细胞粘附，vwF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，导致血栓性疾病。人们发现，慢性反复发作性TTP患者缓解期血浆中存在异常的vWF大分子多聚体(uL-vWF)，这些UL-vWF多聚体与内皮细胞及血小板表面的受体具有更高的亲和力，在剪切力作用下促进血小板粘附、聚集，在微血管内形成血小板血栓，引起本病。
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正常人血浆中存在一种裂解vWF的蛋白酶，即vWF-CP，属于具有凝血酶敏感蛋白I基序的裂解素和金属蛋白酶(ADAMTS)亚家族中的一个新成员，又称为ADAMTSI3，基因定位于染色体9q34。vWF-CP可以作用于vWF，将其水解为小分子肽段，降低vWF与内皮下胶原和血小板等的粘附能力。遗传性TTP患者血浆中缺乏vWF-CP，不能正常降解大分子的vWF多聚体，聚集的UL-vWF和血小板结合，促进血小板的粘附和聚集，增加它们在血管内的滞留，导致血管内微血栓的形成，引起TTP发病。
在获得性TTP患者体内，vWF-CP含量可以正常，但血浆中存在抗vWF-cP的自身抗体，可中和或抑制vwf-CP的活性，诱发血小板血栓形成，导致TTP的发生。
微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且还会造成微血管的狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管性溶血性贫血。微血管内血栓形成还会引起微循环障碍，使受累器官出现功能障碍与损害。
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内皮损伤vWF由血管内皮细胞和巨核细胞合成，内皮细胞是合成和分泌vWF多聚体的主要场所。血管内皮损伤可在短期内释放大量的vWF大分子多聚体。如果vWF-CP活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。而大量的UL-vWF可促进血小板的粘附和聚集，使损伤的微血管内血小板血栓的形成，从而导致TTP的发生。
许多因素如免疫复合物、抗体、细胞毒素、病毒以及一些化疗药物等可损伤血管内皮细胞。研究发现，在一些获得性TTP患者体内存在一种抗内皮细胞CD36自身抗体，可刺激内皮细胞释放过多的UL-vWF。
血浆中前列腺素(PGI2)浓度降低血管内皮细胞可合成PGI2)正常情况下PGI2可抑制细胞因子和切应力诱导的血小板粘附及聚集。而TTP患者PGI2水平明显下降，这可能与血小板聚集增加有关。TTP患者血浆中存在某些物质，抑制血管内皮细胞产生PGI2，但具体原因未明。
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病理变化
本病的主要病理变化为微循环中的小动脉及毛细血管中广泛存在透明血栓，致使小血管堵塞。在病变附近，内皮细胞增生，内皮下有玻璃样物质沉着，但血管周围无免疫性血管炎的单核细胞浸润。
临床表现
主要有：①发热：热型不一，常达38～40.5℃。②微血管性溶血性贫血：约有40%～50%的患者出现黄疸，尿色深，少数患者有雷诺现象。③出血：表现为皮肤的瘀点、瘀斑或紫癜及鼻出血、视网膜出血、血尿和胃肠道出血，严重者可有脑出血。④神经精神症状：如头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷、举止异常、一过性脑缺血发作、癫痫、半身感觉改变、精神变化、抽搐、视力障碍、失语、说话不清等，呈间歇性或波动性。⑤肾脏损害：表现为蛋白尿，少数可发生急性肾功能衰竭。⑥其他：心力衰竭或各种心律失常，腹痛，轻度的肝、脾肿大，皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织广泛坏死等。临床分型
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先天性TTP又称之为Schul-manDUpshaw综合征，罕见，通常发生于婴儿或少儿阶段。由位于vWF-CP基因上的9q34染色体突变，使vwF-cP绝对缺乏所致。
获得性TTP根据有无诱因，又可分为：①急性原发性TTP。多见，无明确病因，突然发病，病情发展迅速，约75%的患者在发病后3个月内死亡。②继发性TTP。有特殊的诱因可寻，如妊娠、恶性肿瘤、感染、HIV、骨髓移植后、自身免疫性疾病、药物(口服避孕药、噻氯匹定、环孢霉素、丝裂霉素)等。③间歇性(复发性)TTP。反复发作，复发间隔期不可预知，在1个月内复发者为近期复发，而在1个月后复发者为远期复发。
实验室检查
血象血小板明显降低，常在(10～50)×109/L，中至重度贫血，网织红细胞升高，血片中可见巨大血小板、有核红细胞及红细胞碎片，白细胞计数正常或升高，并可出现粒系幼稚细胞。
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骨髓象 红系增生，巨核细胞数正常或增多，呈成熟障碍。
出凝血时间检查 出血时间延长，血块收缩不良，凝血检查基本正常，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多。
溶血指标的检查 血清间接胆红素增高，血中游离血红蛋白增高，血清结合珠蛋白减少。
皮肤或骨髓活检 可见毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮层之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞。
尿常规检查 可有血尿、蛋白尿或管型。部分患者肌苷清除率下降。
血清学检查 乳酸脱氢酶(LDH)增高，并与临床病程严重程度相平行。肝功能检查可有转氨酶升高，部分患者可有轻度氮质血症。血浆中vWF水平增加，UL-vWF含量增多。
vWF-CP活性分析血浆vWF-CP活性在正常人为50%～78%，先天性TTP患者vWF-CP缺乏或活性严重降低(
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