第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，50岁。呕血1次急诊入院。慢性乙肝病史23年。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。

    (2)呕血的性状、量。

    (3)有无黑便，大便次数、性状及量。

    (4)伴随症状：有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后烧灼感、腹痛、腹胀，有无皮肤黏膜出血等。

    (5)近期饮食、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无胃肠疾病、全身出血性疾病史，有无使用抗凝药物及传染病接触史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕、心悸，急诊来院。既往史：身体健康。

    查体：T 36.5℃，P 120次/分，R 35次/分 ......