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编号:12106517
发热\咯血\胸痛7天
http://www.100md.com 2011年7月30日 《中国社区医师》 2011年第30期
     病历摘要

    患者,男,28岁,主因“发热、咯血、胸痛7天”于2006年11月17日入我院呼吸科。患者7天前在云南某宾馆开会,自觉在空调房间内着凉,当日乘机返京后开始出现发热,体温37.3~38.1℃,伴咳嗽、咳少量白痰及痰中带血,同时伴有左下胸部疼痛,深吸气时明显加重,无寒战、盗汗、皮疹、肌肉关节疼痛等症状。外院查外周血白细胞15.51×109/L,中性粒细胞0.76,血红蛋白134 g/L,血小板245×109/L;胸片显示为左下肺渗出影,左侧肋膈角消失(3个月前体检胸片正常)。外院诊断为肺部感染,予头孢呋辛静脉输液治疗5天症状无缓解,体温最高达38.5℃,在发热时伴有轻微头痛,使用退热药物后体温可有所下降。此间曾出现轻度的憋气症状,活动时加重,与体位无关。现为求进一步诊治而入我院。

    发病以来,精神睡眠差,食欲不振,进食量少,大小便正常,体重无明显变化。既往:慢性咽炎6年;无肝炎、结核等传染病史;吸烟5年,20支/日。体格检查:体温38.1℃,脉搏99次/分,呼吸27次/分,血压120/70 mm Hg。浅表淋巴结未触及肿大。耳鼻无异常,咽稍赤,双侧扁桃体不大;颈软,无抵抗,甲状腺不大。左前下侧胸壁压痛,左下肺触觉语颤稍弱,左肺第8~9肋间叩诊浊音,双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音减低,并可闻及吸气相湿啰音。心律齐,无杂音,P2>A2。腹部平软无压痛,肝肋下2 cm,质韧无触痛,脾肋下未及,双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查:ESR 34 mm/小时,C反应蛋白(CRP)34.7 mg/L;谷丙转氨酶52 IU/L,谷草转氨酶66 IU/L,转肽酶46 IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)420 IU/L,羟丁酸脱氢酶430 IU/L,白蛋白35.4 g/L,钠133 mmol/L,钾3.4 mmol/L,血肌酐69 μmol/L,尿素氮3.96 mmol/L。动脉血气分析(呼吸空气时):pH 7.432,二氧化碳分压35.0 mm Hg,氧分压68.3 mm Hg。胸部螺旋CT平扫显示左下肺高密度渗出伴左侧少量胸腔积液。
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    入院诊断:发热、肺部阴影原因待查,社区获得性肺炎?Ⅰ型呼吸衰竭,肝功能损害,低钠血症,低钾血症。

    第一次查房(入院第1天)

    住院医师 汇报病历如上,目前患者发热、咯血、胸痛、呼吸困难及肺部阴影原因未明,提请上级医师查房,进一步明确诊断、指导下一步治疗。

    主治医师 青年男性患者,急性病程,临床表现为发热、咯血、胸痛、左下肺渗出实变影,外周血WBC计数及中性粒细胞比例显著升高,首先考虑为社区获得性肺炎(CAP)。根据CAP的临床表现,常常分为典型肺炎和非典型肺炎。

    典型肺炎 临床现表为急性起病、发热(高热、寒战)、咳嗽、咳痰(咯血)、胸痛、呼吸困难等;查体可发现肺实变体征或肺部湿啰音;外周血WBC计数及中性粒细胞比例显著升高;影像学表现为肺叶或肺段实变;常见的病原体包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等,β内酰胺类抗生素有效。
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    非典型肺炎 起病相对缓慢,临床常表现为低热、干咳,常伴有头痛、咽痛、乏力等症状,体征较少;外周血WBC正常或轻度升高;影像学表现为支气管肺炎或间质性肺炎;常见于支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌所引起的肺部感染,β内酰胺类抗生素无效。

    该患者符合典型肺炎的临床表现,但是应用头孢呋辛治疗5天无效,需要考虑如下几个因素。

    ●药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。二代头孢菌素头孢呋辛对于绝大多数革兰阳性球菌(如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌)及革兰阴性杆菌中的发酵菌(如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等)均有良好的抗菌活性;但抗菌谱不能覆盖非典型致病菌(如军团菌、支原体、衣原体)、非发酵菌(如绿脓杆菌、醋酸鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)及厌氧菌;由于患者为青年男性,无基础疾病及结构性肺病等高危因素,出现非发酵菌、厌氧菌及耐药菌感染的可能性不大;而非典型致病菌是CAP常见的致病菌,也可引起典型肺炎的临床表现,结合患者病情较重,合并肝功能损害和低钠血症,并有空调、旅馆居住旅行史,军团菌感染的可能性极大。抗生素应更换为莫西沙星和头孢他啶联合抗感染治疗,并进行相关的病原学检测。
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    ●特殊感染如结核菌、真菌、病毒等。广义的非典型肺炎还包括病毒性肺炎(如流感病毒、麻疹病毒、冠状病毒等),往往有流行性病学史,临床常表现为支气管肺炎或间质性肺炎、外周血WBC减少及淋巴细胞比例升高;肺结核起病相对缓慢,常伴有结核中毒症状,其好发部位常为上叶尖后段和下叶背段;真菌感染常见于免疫抑制宿主,典型的影像学表现为结节影伴晕征、实变影及空洞等。

    上述3种情况与该患者的临床表现均不符,但需进行相应的病原学检测以除外之。

    ●出现并发症:如脓胸、败血症或迁徙性病灶。该患者需行胸腔穿刺以明确左侧胸腔积液的性质,如有复杂的肺炎旁胸腔积液或脓胸需行胸膜腔闭式引流;如有寒战、高热,需行血培养,以明确病原及有无败血症,并注意出现迁徙性病灶的可能。

    ●非感染性疾病误诊为肺炎。如肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。患者有乘飞机的高危因素,临床表现为咯血、胸痛和呼吸困难,尤其要除外肺栓塞的可能。
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    第二次查房(入院第6天)

    住院医师 汇报上次查房后的诊疗经过。

    入院第2天开始予莫西沙星和头孢他啶联合抗感染治疗5天,体温逐渐下降,但仍有间断低热,胸痛、咯血及憋气等症状,无明显缓解。进一步查动脉血气分析(呼吸空气时):pH 7.449,二氧化碳分压33.0 mm Hg,氧分压58.3 mm Hg;尿便常规正常;心电图正常;痰培养、血培养均阴性;乙肝6项、丙肝抗体阴性;PPD试验、结核抗体、T-SPOT-TB及多次痰找抗酸杆菌均阴性;军团菌抗体、支原体、衣原体、HIV、巨细胞病毒、E-B病毒、流感病毒等抗体均阴性;尿肺炎球菌、军团菌抗原L1均阴性;G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、痰真菌培养等均阴性;类风湿因子(RA)、CRP、抗核抗体谱(ANAs)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性;中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率40%,积45分;血清降钙素原(PCT)阴性;D-Dimer 1.9 mg/L,FDP 40 mg/L。肺通气/灌注扫描:左肺下叶前内基底段、外基底段灌注及通气均减低,未见通气和灌注不匹配现象,结合胸片及胸部CT考虑为肺实质病变。遂行左侧胸腔穿刺,胸腔积液外观橘红色,比重1.035,黎氏试验阳性,细胞总数12×1010/L,有核细胞数4.5×109/L,其中单核细胞65%,多核细胞35%。胸腔积液总蛋白46.0 g/L,白蛋白30.1 g/L,葡萄糖5.83 mmol/L,LDH 272 IU/L,腺苷酸脱氨酶(ADA)19 U/L,癌胚抗原(CEA)0.62 ng/ml(正常值<5 ng/ml),胸水培养阴性,胸水查结核菌、瘤细胞均阴性。

    主治医师 患者入院后经过广谱抗生素联合抗感染治疗,其抗菌谱可覆盖常见的革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、非典型致病菌、发酵菌、非发酵菌、厌氧菌等,但是患者症状无明显缓解,动脉氧分压进一步下降,相关的病原学检测如细菌、真菌、病毒、结核等均为阴性,CRP、NAP和PCT阴性提示患者可能为非感染性疾病;左侧胸腔积液外观及实验室检查均提示为血性、单核细胞为主的渗出液,LDH轻度升高、葡萄糖不低,胸腔积液为游离性,没有包裹粘连,不支持肺炎旁胸腔积液;ADA和CEA均不高,也不支持结核和肿瘤。外周血D-Dimer和FDP升高,结合病史及临床表现,提示患者急性肺栓塞的可能,但肺通气/灌注扫描检查却未见通气和灌注不匹配现象。目前,患者诊断尚不明确,提请主任查房,明确下一步诊治方案。, 百拇医药(牟向东 李桂莲)
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