腹部检查的触诊方法及相关体征的临床意义(中)
肝脏触诊的方法
肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。
单手触诊法 较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
双手触诊法 检查者右手位置同单手法，同时用左手托住被检查者右腰部，拇指张开于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。
钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱被检查者做深度腹式呼吸动作，检查者随深吸气而进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
触诊肝脏时需注意的问题
●最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。
●检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱误认为肝缘。
●触诊肝脏需密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
●当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，手指可能开始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。
●如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢的3个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
●要鉴别易误认为肝下缘的其他腹腔器官：①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
触及肝脏时应详细体会并描述的内容
大小正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1 cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3 cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5 cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软、表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝大。
肝脏下移常见于内脏下垂，常由于肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降所致。
肝大可分为弥漫性及局限性肿大。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包虫病)等。
肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
质地 一般将肝脏质地分为3级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
边缘和表面状态 触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑，有无结节。正常肝脏边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。
压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)叩击时可有叩击痛。当有心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
搏动 正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于有心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。
肝区摩擦感 检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝衾面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。
肝震颤 检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤。也可用左手中间3指按压在肝囊肿表面，中指重压，示指和无名指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一次，叩指应在被叩指上停留片刻，用左手的示指和无名指感触震动感觉。肝震颤见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。, http://www.100md.com(刘凤奎等)
肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。
单手触诊法 较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
双手触诊法 检查者右手位置同单手法，同时用左手托住被检查者右腰部，拇指张开于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。
钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱被检查者做深度腹式呼吸动作，检查者随深吸气而进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
触诊肝脏时需注意的问题
●最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。
●检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱误认为肝缘。
●触诊肝脏需密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
●当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，手指可能开始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。
●如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢的3个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
●要鉴别易误认为肝下缘的其他腹腔器官：①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
触及肝脏时应详细体会并描述的内容
大小正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1 cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3 cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5 cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软、表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝大。
肝脏下移常见于内脏下垂，常由于肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降所致。
肝大可分为弥漫性及局限性肿大。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包虫病)等。
肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
质地 一般将肝脏质地分为3级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
边缘和表面状态 触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑，有无结节。正常肝脏边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。
压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)叩击时可有叩击痛。当有心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
搏动 正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于有心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。
肝区摩擦感 检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝衾面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。
肝震颤 检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤。也可用左手中间3指按压在肝囊肿表面，中指重压，示指和无名指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一次，叩指应在被叩指上停留片刻，用左手的示指和无名指感触震动感觉。肝震颤见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。, http://www.100md.com(刘凤奎等)